The paper considers differential diagnosis of pleural exudates, presents a stepped scheme of etiological diagnosis of exudate in terms of the capacities of a multidisciplinary hospital, gives an algorythm of a physician's actions while diagnosing the exudate, lists all main causes of abnormal accumulation of fluid in the pleural cavity.
С.Л. Маланіч, Г.М. Шилкин.
Відділення пульмонології СПГМ і М, Москва
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow
Н езважаючи на багатий досвід, накопичений вітчизняної і зарубіжної медициною з діагностики, тактики ведення та лікування ексудативних плевритів, вони як і раніше залишаються проблемою в плані встановлення їх етіологічної приналежності.
Плевральнийвипіт - це скупчення патологічної рідини в плевральній порожнині при запальних процесах в прилеглих органах або листках плеври або ж при порушенні співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові і гідростатичним тиском в капілярах.
Симптоматика плеврального випоту різноманітна і багато в чому визначається патологічним процесом, що викликав його, і кількістю рідини в плевральній порожнині. Основними симптомами плеврального випоту є сухий кашель, задишка і відчуття тяжкості на ураженій стороні. Плевральні або ниючі болі в грудній клітці говорять про запальний процес в парієтальноїплеврі, хоча отримані переконливі дані про наявність "неспецифічних ноцицепторів" в легких і інших органах і їх важливої ролі в виникненні вісцеральної болю (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H . Blumberg та співавт. 1983). Невеликий плевральнийвипіт не робить значного впливу на функцію легкого і може не давати клінічної симптоматики.
Встановлення наявності плеврального випоту за допомогою фізикальних методів обстеження, як правило, не викликає ускладнень. Скорочення легеневого тону, ослаблення голосового тремтіння і дихання на ураженій стороні з великим ступенем ймовірності свідчать про наявність значної кількості рідини в плевральній порожнині.
Наступним етапом є рентгенологічне дослідження. що дозволяє уточнити наявність, локалізацію випоту і стан органів середостіння. Локалізація випоту не має вирішального значення, хоча правобічна локалізація більш характерна для застійних випотів. При масивних випотах важливо звертати увагу на положення середостіння. При пухлини або инфильтративном процесі в середостінні воно буде зафіксовано. Зсув в сторону випоту вказує на те, що уражено легке на стороні випоту і зміщення відбувається через його гиповентиляции або ателектазу.
Причини плеврального випоту
Рентгенологічновизначається високе стояння купола діафрагми, а в разі лівосторонньої локалізації нижня межа легкого розташована далі, ніж зазвичай, від повітряного міхура в шлунку. Клініко-рентгенологічно запідозрити базальний випіт важливо, так як це є показанням для обстеження хворого в положенні лежачи.
Можливо атипове розташування випоту в силу зміни еластичної тяги ураженої ділянки легені. Атипове скупчення рідини свідчить про те, що крім запалення плевральних листків є захворювання паренхіми.
В результаті передаються статевим шляхом рідина може осумкованнимі в будь-якому місці між парієтальної і вісцеральної плеврою або в області междолевих щілин. Найчастіше це пов'язано з гострими бактеріальними інфекціями. Осумкована рідина в междолевих щілинах зазвичай видно в бічних проекціях і нагадує двоопуклоюлінзу.
Іноді для диференціації осумкованного плеврального випоту, ателектазу і інфільтрату легеневої тканини можна використовувати УЗД, яке також може допомогти у визначенні місця торакоцентеза при осумкованних і невеликих випотах.
I. Транссудатівние плевральні випоти
1) застійна серцева недостатність;
2) тромбоемболія легеневої артерії;
3) нефротичний синдром (гломерулонефрит, ліпоїдний нефроз, амілоїдоз нирок та ін.);
4) цироз печінки;
5) мікседема.
II. Ексудативні плевральні випоти
внаслідок новоутворень
1) первинна пухлина плеври (мезотеліома);
2) метастатичні пухлини;
3) лейкози.
Внаслідок інфекційних захворювань
1) туберкульоз;
2) бактеріальні інфекції;
3) грибкові інфекції;
4) паразитарні інфекції.
Внаслідок захворювань шлунково-кишкового тракту
1) ферментогенние (панкреатогенние);
2) внутрішньопечінковий або поддіафрагмальний абсцес.
Внаслідок дифузних захворювань сполучної тканини
1) ревматизм;
2) ревматоїдний артрит;
3) системний червоний вовчак.
Внаслідок інших захворювань і станів
1) постінфарктний синдром Дресслера;
2) синдром Мейгса;
3) синдром "жовтих нігтів" (вроджена гіпоплазія лімфатичної системи; характерні потовщені і викривлені нігті жовтого кольору, первинний лімфатичний набряк, рідше ексудативний плеврит, бронхоектази),
4) лікарська алергія;
5) азбестоз;
6) уремія;
7) травми грудної клітини;
8) гематоракс;
9) хилоторакс.
Підсумовані дані по клінічній характеристиці идиопатического пролапса мітрального клапанів.