діабетична полінейропатія

Діабетична нейропатія - одне з найпоширеніших ускладнень цукрового діабету (СД), що виявляється у 50% пацієнтів [24]. Нейропатії, що розвиваються у хворих з СД, носять гетерогенний характер як за симптоматикою і патерни ураження периферичної нервової системи, так і за факторами ризику та патофизиологическим механізмам розвитку окремих варіантів ураження [14, 20].

  • КЛЮЧОВІ СЛОВА: діабет, полінейропатія, ураження, полірадікулопатія, глікемія, Альфа-ліпоєва кислота, берлітіону

Діабетична нейропатія - одне з найпоширеніших ускладнень цукрового діабету (СД), що виявляється у 50% пацієнтів [24]. Нейропатії, що розвиваються у хворих з СД, носять гетерогенний характер як за симптоматикою і патерни ураження периферичної нервової системи, так і за факторами ризику та патофизиологическим механізмам розвитку окремих варіантів ураження [14, 20].

Таблиця. 1. Клінічна класифікація діабетичної нейропатії

Мал. 1. Прояви ураження товстих і тонких сенсорних волокон периферичної нервової системи

Згідно з пропозицією Thomas і Boulton [9, 25] все нейропатії при СД прийнято розділяти на генералізовані / симетричні і фокальні / мультифокальні варіанти (люмбосакральние радікулоплексопатія, множинні мононейропатій і ін.). Більш того, у хворих на ЦД значно частіше, ніж у загальній популяції, може зустрічатися хронічна запальна демієлінізуюча полірадікулопатія (таб. 1).

Критерії діагностики та сама дефініція діабетичної нейропатії багаторазово визначалися і переглядалися [9, 4, 16]. Раніше діабетична нейропатія визначалася як специфічне для СД ускладнення, що супроводжується клінічною симптоматикою або без такої, що характеризується ураженням як периферичної, так і автономної нервової системи, при виключенні інших етіологічних причин [10].

Типова діабетична полінейропатія зустрічається найбільш часто і являє собою хронічну, симетричну, сенсомоторную полінейропатію (т.зв. «length-dependent polyneuropathy») [14]. Вона розвивається на тлі хронічної гіперглікемії, асоційована з патологічними метаболічними змінами (активація поліолового шляху, накопичення кінцевих продуктів глікірованія, оксидативного стресу, дисліпідемією) і основними факторами серцево-судинного ризику [12, 13, 23]. Зміни мікроциркуляторного русла типові й універсальні, як для розвитку діабетичної ретинопатії і нефропатії, так і для діабетичної полінейропатії. При цьому простежується чіткий зв'язок в перебігу і спільний розвиток цих мікросудинних ускладнень [12, 14]. Основним фактором ризику слід вважати тривалість хронічної гіперглікемії [12, 13]. Нормалізація глікемії часто веде до стабілізації перебігу типової ДСПН або навіть до її поліпшення. Автономна дисфункція і нейропатіческая біль можуть розвинутися на будь-якому етапі захворювання.

Атипова діабетична полінейропатія значною мірою відрізняється від типової діабетичної сенсомоторної полінейропатії (ДСПН), як по патофизиологическим механізмам розвитку, так і за течією і клінічної маніфестації [6, 9, 25]. Для даного варіанту характерно т.зв. інтеркурентних протягом, розвиток і маніфестація можлива в будь-який момент СД [6, 25]. Симптоматика може виникнути гостро, підгостро або носити хронічний характер, як з монофазним варіантом перебігу, так і з хвилеподібним. Також характерна наявність больової симптоматики і автономної дисфункції [6, 25].

Типова діабетична сенсомоторна полінейропатія

Типова ДСПН є симетричну сенсомоторную полінейропатію з ураженням довгих нервових волокон ( «length-dependent polyneuropathy»), що розвивається в результаті метаболічних і мікросудинних порушень на тлі хронічної гіперглікемії і факторів серцево-судинного ризику.

Зміни електрофізіологічних тестів, найчастіше носять субклінічний характер, є основними об'єктивними критеріями діагностики зазначеного стану. Супутнє наявність діабетичної ретинопатії і / або нефропатії підтверджує зв'язок виявленої полінейропатії з СД. Важливим моментом є виключення інших можливих етіологічних причин виявленої полінейропатії. Так, Рочестерського дослідження показало, що в 10% випадків ДН у хворих на ЦД не була причиною основного захворювання [13].

Критерії діагностики типовою ДСПН.

  1. Можлива ДСПН. Наявність симптомів (відчуття зниження чутливості, позитивні неврологічні симптоми: оніміння, колючі, ріжучі болі, парестезії, печіння - в області пальців стоп, стопах, гомілках) або ознак ДСПН (дистальне симетричне зниження чутливості або явне ослаблення / відсутність рефлексів).
  2. Ймовірна ДСПН. Наявність симптомів і ознак нейропатії - два і більше ознаки: симптоми нейропатії, зниження дистальної чутливості або явне ослаблення / відсутність рефлексів.
  3. Підтверджена ДСПН. Наявність порушень провідності і симптомів і / або ознак нейропатії (як описано вище). У разі нормальних результатів дослідження нервової провідності доцільно проведення діагностичних маніпуляцій для виявлення атипової ДПН.
  4. Субклінічна ДСПН. Симптомів і ознак нейропатії немає, але є відхилення при ЕНМГ.

Дефініції 1, 2 і 3 рекомендовано використовувати для встановлення діагнозу в повсякденній клінічній практиці, а дефініції 3 і 4 для клінічних досліджень [24].

Крім діагностики типовою ДСПН важливим моментом є визначення її тяжкості. Для оцінки тяжкості нейропатії можуть використовуватися різні шкали, що враховують і підсумовують симптоми, ознаки нейропатії, відхилення нейрофізіологічних тестів, шкали функціональної активності і т.п. [5].

Одним з найбільш вдалих підходів до визначення тяжкості перебігу ДСПН є градація тяжкості, запропонована Dyck [15]:

  • ступінь 0: нормальна нервова провідність;
  • ступінь 1а: зміни при оцінці нервової провідності при відсутності симптомів і ознак нейропатії;
  • ступінь 1б: зміни при оцінці нервової провідності в поєднанні з ознаками нейропатії, але без клінічної симптоматики;
  • ступінь 2а: зміни при оцінці нервової провідності в поєднанні або без ознак нейропатії при наявності клінічної симптоматики;
  • ступінь 2б: зміни при оцінці нервової провідності + помірна (50%) м'язова слабкість при тильному згинанні стопи (хворий не може стояти на п'ятах) при наявності або відсутності клінічної симптоматики.

Атипова діабетична полінейропатія

Однозначних критеріїв діагностики та визначення тяжкості перебігу атипових форм ДПН в даний час немає. Характерним випадком, в якому слід запідозрити атиповий варіант ДПН, є ситуація наявності нейропатической больової симптоматики і / або ознак автономної дисфункції в поєднанні з нормальними результатами оцінки нервової провідності. В основі атипової картини ДПН лежить т.зв. нейропатія тонких сенсорних волокон (рис. 1).

З метою діагностики ураження неміелінізірованних нервових волокон малого калібру використовуються різні діагностичні тести і інструменти: кількісне сенсорне тестування температурної чутливості [8], біопсія нерва [21], біопсія шкіри [18], оцінка функції потових залоз [17], лазерна допплерівська флоуметрия [19 ], корнеальная конфокальна мікроскопія [22].

Діагноз атипової ДПН з ураженням тонких сенсорних волокон може бути встановлений на підставі нижче перерахованих критеріїв:

  1. діагноз можливий: присутність типовою дистальної нейропатической симптоматики і / або клінічні ознаки ураження тонких сенсорних волокон;
  2. діагноз імовірний: присутність типовою дистальної нейропатической симптоматики, клінічні ознаки ураження тонких сенсорних волокон і нормальна провідність по n.Suralis;
  3. діагноз підтверджений: присутність типовою дистальної нейропатической симптоматики, клінічні ознаки ураження тонких сенсорних волокон, нормальна провідність по n.Suralis і позитивні результати біопсії шкіри гомілок (зниження інтраепідермальних щільності нервових волокон) і і / або зміни при кількісному тестуванні температурної чутливості на стопах [24] .

Периферична нейропатіческая біль у хворих з СД визначається наступним чином: «біль, що виникає як прямий наслідок патологічних змін в периферичної соматосенсорної нервовій системі у осіб з цукровим діабетом» [26]. За різними даними, від 3 до 25% пацієнтів з СД страждають від нейропатичного болю, що розвивається на тлі діабетичної полінейропатії [8]. Дані про перебіг больовий полінейропатії багато в чому суперечливі. Існує думка, що з посиленням сенсорного дефіциту вираженість больової симптоматики може слабшати [8]. У клінічній практиці діагноз больовий діабетичної полінейропатії грунтується виключно на детальному описі скарг пацієнтом. Типова дистальная симетрична локалізація больової симптоматики, її характер і посилення і / або виникнення у вечірній і нічний час. Клінічна картина включає парестезії, гострі колючо-ріжучі болі, печіння, гиперальгезию і аллодінію [5, 8]. Симптоми можуть супроводжуватися різними за ступенем порушеннями периферичної чутливості, але можуть протікати і без таких (при гострої больової полінейропатії). Виразність клінічної симптоматики може бути оцінена з використанням цілого ряду опитувальників і шкал (ВАШ, шкала Ликерта, TSS, NTSS, NPSI) [11]. Перед початком симптоматичної терапії необхідно виключити інші причини больової нейропатії: онкологічні захворювання, уремія, алкогольна нейропатія, постгерпетична і ВІЛ-асоційована нейропатія, нейропатії на фоні хіміотерапії. Також необхідно врахувати можливі протипоказання і оцінити супутню терапію на предмет можливих лікарських взаємодій.

Порушення сну через біль і значна інтенсивність болю (більше 4 мм по візуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ)) повинні розглядатися як основні показання для призначення терапії. Як засоби симптоматичної терапії з доведеною ефективністю (рівень рекомендацій А) можуть бути призначені трициклічні антидепресанти, габапентин, прегабалін і дулоксетин [24]. Монотерапію зазначеними препаратами слід розглядати як терапію першої лінії, а при недостатній ефективності можливе призначення їх комбінацій або поєднання з препаратами другої лінії (трамадол, пластир з лідокаїном та ін.) [7, 24].

Фармакотерапія больовий ДПН практично повністю представлена ​​засобами симптоматичної терапії, які здатні усунути клінічну симптоматику, але не роблять впливу на патогенез і протягом ДПН [24].

Альфа-ліпоєва кислота (АЛК, наприклад, Берлітіон®300 при в / в призначенні) є єдиним засобом патогенетичної терапії з підтвердженою ефективністю в декількох рандомізованих контрольованих дослідженнях і в мета-аналізі (рівень рекомендацій А) [24]. В / в терапія АЛК сприяє не тільки регресу клінічної симптоматики, але і покращує об'єктивні показники функції периферичної нервової системи. При пероральної терапії ДПН використовуються різні схеми і режими призначення АЛК. У більшості випадків пероральна добова доза АЛК становить 600-1800 мг. Зазвичай хворі добре переносять препарати АЛК. Однак у частини пацієнтів, тим не менш, відзначаються різні небажані явища, що утрудняють дотримання запропонованої схеми лікування (печія, нудота). Найчастіше небажані явища спостерігаються при одноразовому прийомі великих доз АЛК. У подібній ситуації для поліпшення переносимості АЛК добову дозу препарату зазвичай ділять на два-три прийоми [2]. Різні режими призначення АЛК (600 мг '1 р. / Сут. 300 мг' 2 р. / Добу. 900 мг х 1 р. / Сут, 300 мг '3р. / Сут.) При лікуванні больової форми ДПН за показниками TSS, ВАШ, NISLL і NISLL-сенсорна функція однаково ефективні [3]. Більш того, прийом АЛК по 300 мг 3 рази на добу супроводжується достовірно більшим зниженням вираженості неврологічної симптоматики за шкалою NTSS-6 і NTSS-9. Також слід зазначити, що найбільша ефективність терапії АЛК спостерігається у пацієнтів з вихідним рівнем HbA1c

Увійдіть в систему

Схожі статті