Коматозні стани є гострими ускладненнями цукрового діабету і вимагають невідкладної медичної допомоги. Розрізняють 4 види ком, кожен з яких має свої причини виникнення, механізми розвитку та клінічні прояви. Методи діагностики та лікування діабетичної коми також залежать від її виду.
Отже, у осіб, які страждають на цукровий діабет можуть розвинутися коматозний стан наступних видів:
- кетоацидотическая (гіперкетонемічна) кома;
- гіперосмолярна кома;
- лактатацідотіческая кома;
- гіпоглікемічна кома.
У даній статті мова піде про першу - найбільш часто діагностується комі - кетоацидотической.
Кетоацидотическая, або гіперкетонемічна, кома
Кетоацидотическая кома виникає при вираженій декомпенсації цукрового діабету. Суть даного стану полягає в тому, що наявний дефіцит інсуліну викликає порушення обміну в організмі вуглеводів, які призводять до значного підвищення рівня глюкози і кетонових тіл в крові.
Причини виникнення та механізми розвитку кетоацідотіческойкоми
Цей стан може виникнути з наступних причин:
- несвоєчасна діагностика інсулінозалежного, рідше инсулиннезависимого цукрового діабету;
- порушення режиму лікування (при самовільної скасування інсуліну пацієнтом чи пропуску його прийому; недостатній дозі інсуліну, призначеної лікарем; введенні неякісного інсуліну, інсуліну із закінченим терміном придатності або неправильно зберігався);
- недостатній контроль рівня глюкози в крові;
- на тлі загострення супутньої хронічної патології або в разі гострих інфекційно-запальних захворювань;
- травми і хірургічні втручання;
- непризначення інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 типу - довгостроково протікає або ж недавно діагностованому, але не піддається корекції прийомом пероральних цукрознижувальних препаратів;
- тривалий прийом хворим препаратів - антагоністів інсуліну (діуретиків, глюкокортикоїдів, статевих гормонів і інших);
- вагітність.
Дефіцит інсуліну призводить до наступних змін обміну речовин:
- знижується утилізація глюкози тканинами, клітинні мембрани також стають менш проникні для неї - клітина не використовує глюкозу як джерело енергії;
- синтез в печінці глікогену порушується - це призводить до жирової інфільтрації її;
- глікоген посилено розпадається; активізуються процеси глюконеогенезу - утворення глюкози з неуглеводов - жирів і білків;
- підвищений рівень глюкози в крові призводить до збільшення осмотичного діурезу, зневоднення організму, втрати калію, натрію і фосфатів з сечею;
- внаслідок посиленого виведення рідини зменшується об'єм циркулюючої крові, що викликає посилений синтез гормонів, що надають контринсулярного дію (тобто ефекти, протилежні ефектам інсуліну) - адреналіну, норадреналіну, адренокортикотропного і соматотропного гормонів;
- підвищується продукція основного антагоніста інсуліну - глюкагону;
- посилюються процеси розщеплення жирів - ліполізу.
Клінічні ознаки кетоацідотіческойкоми
Кома, як правило, розвивається досить повільно - протягом декількох годин або навіть діб, на тлі прогресування цукрового діабету. Перед безпосередньо комою відзначається так званий продромальний період - пацієнти скаржаться на виражену слабкість, стомлюваність, сильні головні болі, запаморочення, дзвін у вухах, виражену спрагу і збільшення діурезу.
Підвищений раніше апетит змінює його повна відсутність, хворого нудить, відзначається запор або пронос. Можуть визначатися дратівливість, нервове збудження і безсоння, що змінюються апатією, млявістю і сонливістю.
Під час огляду хворого в продромальному періоді він (хворий) загальмований, млявий. Шкіра його бліда, суха, холодна на дотик, часто на ній є розчухи, ксантоми (дрібні жировички), фурункули. Відзначається діабетичний рубеоз - червоно-рожевого кольору шкіра лоба, щік, підборіддя на тлі вираженої загальної блідості особи. Мова сухий, з густим коричневим нальотом. З рота - запах ацетону. М'язовий тонус слабкий, артеріальний тиск знижений, пульс прискорений, нерідко відзначається аритмія. Дихання - гучне і рідкісне - це специфічний ознака, так зване велике дихання Куссмауля.
Порушення свідомості при комі цього виду проходить поетапно 4 стадії:
- оглушення (свідомість хворого поплутано, він загальмований, на питання з працею, але відповідає);
- сонливість (хворий легко засинає, але на питання відповісти може - лаконічно - так / ні);
- сопор (пацієнт спить, прокидаючись лише під впливом сильних подразників; контакту не доступний);
- кома (абсолютна втрата свідомості).
Початкова стадія кетоацідотіческойкоми характеризується руховим занепокоєнням хворого. Він кидається, скаржиться на болісну головний біль і гострий біль в області шлунка або по всьому животі. Зазначає позиви на блювоту.
Подальші клінічні прояви кетоацідотіческойкоми залежать від її форми - кардіоваскулярної, абдомінальної, енцефалопатіческая або ниркової.
Кардиоваскулярная форма захворювання проявляється вираженими порушеннями з боку серцево-судинної системи. Призводить до даного стану зниження кількості циркулюючої крові, що виникло на тлі посиленого виведення води з організму, а також виражене зниження судинного тонусу внаслідок токсичного впливу продуктів обміну речовин.
Визначається судинний колапс: артеріальний і венозний тиск падають практично до 0, приплив крові до серця істотно зменшується, ударний і хвилинний об'єм крові знижується. Дуже страждає коронарнийкровообіг - розвивається стенокардія. інфаркт міокарда. Якщо цукрового діабету супроводжує така патологія, як атеросклероз вінцевих артерій або ж інші хронічні хвороби серця і судин, може розвинутися гостра серцева недостатність з проявами набряку легень та серцевої астми. Можуть визначатися аритмії - фібриляція і тріпотіння передсердь. екстрасистолія.
Абдомінальна форма супроводжується явищами диспепсії - нудотою, блювотою, печією, відрижкою, а також різної інтенсивності болем в животі. У частині випадків болю носять оперізувальний характер. М'язи черевної стінки, як правило, напружені, що може наштовхнути лікаря на помилковий діагноз гострій хірургічній патології. Вищевказані симптоми виникають в результаті токсичного впливу продуктів патологічно зміненого обміну речовин на нервові сплетення і вузли, розташовані в черевній порожнині.
Енцефалопатіческая форма. як правило, діагностується у людей похилого віку - майже у всіх них в судинах головного мозку є ознаки атеросклерозу. Клінічні прояви в даному випадку обумовлені інтоксикацією, застоєм крові в мозкових судинах, периваскулярні (околососудістого) набряком і набряком мозку, дрібновогнищевий крововиливами - ці зміни в комплексі призводять до різного ступеня порушення функцій головного мозку. Найчастіше клініка енцефалопатіческая форми кетоацідотіческойкоми нагадує крововилив в мозок, або геморагічний інсульт: хворий раптово відчуває інтенсивну головний біль, як би удар по голові, розвивається блювота, виникають парези або паралічі, хворий втрачає свідомість.
Ниркова форма характеризується всілякими змінами, характерними для патології нирок. У сечі з'являються циліндри, формені елементи крові, білок. Підвищується рівень сечовини і залишкового азоту в крові - в результаті гострої ниркової недостатності. Знижується питома вага сечі - при погіршенні здатності нирок фільтрувати сечу. Повністю припиняється сечовиділення - анурія - в разі зниження до мінімальних цифр артеріального тиску. В окремих випадках визначається помилкова ниркова колька. ознаки якої зникають на тлі лікування коми.
Діагностика кетоацідотіческойкоми
Характерні клінічні ознаки даного захворювання спонукають лікаря на думки саме про нього. Підтвердити або спростувати діагноз допоможуть лабораторні методи дослідження.
Рівень глюкози в крові при кетоацидозі підвищується до 30 ммоль / л і навіть вище, проте в ряді випадків кома розвивається і при більш низьких цифрах глікемії - 17-20 ммоль / л.
Рівень глюкози підвищений не тільки в крові - ця речовина виділяється і з сечею - як правило, глюкозурія складає близько 40-60 г / л.
Крім змін, зазначених вище, в крові відзначається гіперкетонемія (підвищена кількість кетонових тіл посилено виводиться з нирками - ацетонурія), суттєве підвищення вмісту нейтрофільних лейкоцитів (20-25 * 10 9 г / л), ознаки згущення крові.
Принципи лікування гіперкетонемічній коми
Даний стан вимагає негайного надання невідкладної медичної допомоги - пізня госпіталізація і несвоєчасно розпочате лікування знижують ефективність його і збільшують ризик розвитку ускладнень.
Ще на догоспітальному етапі необхідно почати введення рідини в організм хворого шляхом інфузій 0.9% -го розчину натрію хлориду - 2 л протягом 2-3 годин.
Першими заходами на госпітальному етапі лікування є:
- катетеризація сечового міхура;
- інтубація шлунка (щоб запобігти блювоту і аспірацію (попадання з травного тракту в дихальні шляхи) вмісту шлунка, що виникає в зв'язку зі зниженням тонусу його мускулатури);
- установка венозного катетера.
Основні напрямки лікування кетоацідотіческойкоми перераховані нижче.
- Ліквідація недостатності інсуліну, нормалізація обміну вуглеводів, пригнічення освіти кетонових тел. Використовують метод малих доз. Призначають інсуліни короткої дії з розрахунку 0.3 ОД на кг маси тіла внутрішньовенно струменево на 10 мл фізіологічного розчину. Потім інсулін вводять постійно з розрахунку 0.1 ОД на кг маси тіла хворого на годину.
Важливо пам'ятати, що під час кетоацідотіческойкоми чутливість периферичних тканин до інсуліну значно знижена - саме тому доза інсуліну, необхідного, щоб вивести хворого з коми, істотно перевищує звичайні дози даного гормону, що призначаються пацієнтові до і після кетоацидозу.
Кожні півгодини-годину здійснюють контроль рівня глюкози і електролітів в крові, а також глюкозурию і кетонурія. Якщо через годину після першої інфузії інсуліну рівень глікемії не знизився хоча б на 10%, повторюють введення 10 ОД інсуліну короткої дії внутрішньовенно струменевий і продовжують внутрішньовенну інфузію з колишньою швидкістю. Якщо ж через 2-3 години проведеної терапії інсуліном рівень глікемії залишається колишнім, доза гормону збільшується в 2 рази.
Знижувати гликемию потрібно зі швидкістю не більше ніж на 5.5 ммоль / л на годину. Коли рівень її досягає 13-14 ммоль / л, з метою підтримки його вводять 5% -ю глюкозу. Інтенсивну інсулінотерапію продовжують до доведення до норми рівня рН і усунення кетоацидозу, після чого переводять хворого на введення інсуліну підшкірно кожні 2 години по 4-6 ОД.
Коли ж рівень глікемії досягає 10-12 ммоль / л, рН нормалізується, артеріальний тиск стабілізується і свідомість хворого повністю відновлюється, на додаток до інсуліну короткого дії 2 рази на день вводять пролонгований інсулін - це так звана базисна терапія цукрового діабету.
- Відновлення об'єму циркулюючої крові і балансу електролітів.
Як було сказано вище, ще на догоспітальному етапі показано введення 2 л 0.9% -го розчину натрію хлориду. Потім фізіологічний розчин замінюють на 0.45% -й і вливають його зі швидкістю 300-400 мл / год. У перші 8 годин хвороби пацієнтові повинно бути введено 3-4 л рідини.
Щоб не розвинулася гіпокаліємія, одночасно з початком інсулінотерапії має бути розпочато введення препаратів калію (внутрішньовенно крапельно). Також може бути призначений калію фосфат - під контролем рівня в крові кальцію і фосфору.
- Відновлення нормального кислотно-лужного стану. В принципі, для корекції рН часто досить лише інсулінотерапії. Однак при значних його менше 7 повинен бути введений бікарбонат натрію.
- Діагностика та лікування станів, що викликали кому. При підозрі на інфекцію - антибіотики широкого спектру дії. У разі травми - адекватна терапія її і так далі.
- Заходи, спрямовані на відновлення функції внутрішніх органів. Призначення хворому препаратів, що поліпшують роботу серця, печінки, нирок, коригувальних артеріальний тиск, зменшують ішемію міокарда, що поліпшують постачання кров'ю головного мозку.
Прогноз при кетоацидотической комі
Прогноз даного стану залежить від багатьох факторів. У разі своєчасної діагностики та вчасно розпочатого адекватного лікування, при відсутності важкої соматичної патології хворий протягом короткого часу виходить з коми без будь-яких важких наслідків для себе.
Якщо кома діагностована більш ніж через 6 годин після початку, прогноз сумнівний.
При відсутності лікування даний стан, на жаль, завершується летально.
Інсульти, інфаркти та інша важка супутня патологія значно зменшують імовірність одужання.
У другій частині статті про комах будуть розглянуті залишилися 3 види їх, а також наведена таблиця диференціальної діагностики цих 4-х станів.
До якого лікаря звернутися
Будь-яка людина з цукровим діабетом повинен знати ознаки початку коми і вчасно викликати швидку допомогу. У лікуванні беруть участь лікарі-реаніматологи і ендокринологи. Залежно від форми патології призначаються консультації кардіолога, гастроентеролога, невролога, нефролога.
Навчальний фільм «Кома при діабеті»: