Розробка нових матеріалів і обладнання, а також краще розуміння біології м'яких тканин посприяли відродженню і розвитку революційної концепції в ортопедичної стоматології: препарування без уступу.
Підготовка кукси з використанням горизонтальних фінішних ліній (shoulder і chamfer) широко практикувалася протягом останніх трьох або більше десятиліть і була визнана академічним світом золотим стандартом препарування.
«Горізонталісти» стверджують, що препарування з уступом має такі переваги:
1 - Уникнення поднутрений
2 - Уникнення нависають країв реставрації
3 - Дотримання біологічної ширини
4 - Простота у визначенні фінішної лінії на штампі зубним техніком
5 - Спрощення процесу комунікації між лікарем і лабораторією
1 - Неминучість поднутрений
2 - Неминучість нависають країв реставрації
3 - Неконтрольоване проникнення бором в десневую борозну і порушення біологічного ширини
4 - Труднощі при визначенні фінішної лінії на штампі зубним техніком
5 - Ускладнення процесу комунікації між лікарем і лабораторією
Таким чином, на підставі вищесказаного, академічний світ одностайно визнав концепцію вертикального препарування неспроможною.
Протягом років нечисленні «вертікалісти» застосовували два основні підходи в вертикальному препаруванні:
- препарування без власне утсупа, але зі скосом (bevel)
- препарування без позначення будь-якої видимої кордону
Препарування зі скосом (bevel) замість уступу як такого, широко використовувалося в «золоту еру», т. К. При роботі з золотом не становило жодних проблем надати мінімальну товщину краю коронки.
Як би там не було, незаперечним фактом завжди залишалося те, що препарування без уступу є найбільш консервативними методом по відношенню до твердих тканин зуба і найпростішим способом уникнення зазору (щілини) між реставрацією і твердими тканинами зуба.
Препарування без позначення будь-яких кордонів (вертикально, до кістки), невідривно пов'язане також із появою поняття gingitage, було вперше згадано в наукових працях Vick Pollard і Rex Ingraham Свої варіант такого підходу запропонував Morton Amsterdam, потім команда Di Febo і Carnevale ( школа Mascarella), а недавно і Ignazio Loi (BOPT).
Такий підхід, на відміну від препарування «зі скосом», має на увазі підясневих препарування і приміщення кордону реставрації більш корональні по відношенню до кордону препарування. Цей підхід підходить для зубів із захворюваннями періодонта, але не для здорових зубів, тому що часто таке препарування завершується необоротним пошкодженням сполучнотканинного прикріплення. У разі здорового періодонта воно є необґрунтовано агресивним в періцервікальной зоні, тому що частина отпрепарированной зони реставрацією не покривається і залишається відкритою і навіть не відполірованою, що тягне за собою очевидні наслідки.
Пропоновані бори і протокол школи Mascarella і BOPT нелегкі у використанні, особливо при відсутності високого збільшення (мікроскопа), вимагають від оператора винятковою спритності і навичок в препаруванні зубів. Стоматолог і зубний технік при застосуванні даного протоколу зазвичай стикаються з наступними проблемами:
- Надмірна конусність відпрепарованих зуба
- Неминуче пошкодження соединительнотканного прикріплення
- Шість тижнів очікування (періоду загоєння) до отримання відбитка
- Непередбачувана регенерація м'яких тканин
- Кілька перебазувань тимчасових коронок в періоді загоєння
- Відсутність визначеності у виборі положення фінішної лінії
Ми написали цю статтю, переслідуючи 3 основних мети:
A- Пролити світло на «міф» (?) Про неминуче пошкодженні періодонта при вертикальному типі препарування
B- Показати біомеханічні переваги вертикального препарування
C- Описати абсолютно новий підхід в вертикальному препаруванні
Вертіпреп і періодонт
Наш новий метод (див. Частину З статті) є «дружнім» по відношенню до біологічних структурам, періодонта зокрема. За допомогою спеціальних борів (див. Частину C статті) стає можливим не порушувати Біологічну Ширину (БШ).
У поняття БШ входять наступні структури: зубодесневая борозна, епітелій прикріплення і соединительнотканное прикріплення. Варто відразу підкреслити, що єдина структура, яка не повинна бути пошкоджена під час препарування, це соединительнотканное прикріплення. Епітелій прикріплення являє собою не більш ніж «зіставлення» епітеліальних структур (ясна) з поверхнею (емаль), за допомогою гемідесмосом. Епітеліальна структура може бути «сполучена» і з іншою поверхнею, наприклад, цементом, дентином, композитним матеріалом, діоксидом цирконію, при дотриманні двох умов:
- поверхня гладка, тверда, чиста
- пацієнт не має періодонтопатіі (маргінальний періодонтит або пародонтоз)
Gingitage це фактично кюретаж із застосуванням обертових інструментів (борів), що виконується всередині області борозни або в зоні епітелію прикріплення, створює гладку, а не рвану і бороздчатую поверхню рани, як, наприклад, в разі застосування електрохірургії або ретракційних ниток (в разі використання ретракційних ниток до негативних факторів додається ішемія і некроз тканин як її наслідок). Така рана заживає шляхом реепітелізації. Утворення нової власної платівки слизової і епітелію прикріплення, повернення до початкового якості і мікроваскулярізаціі тканини відбувається швидко і передбачувано.
Чим раніше буде вироблено остаточне відновлення твердих тканин зуба (постійна коронка), тим краще, швидше і передбачувані відбудеться регенерація і утворення нового епітелію ясен. Цей підхід запозичений з імплантології: при застосуванні методу негайної навантаження на імплантат, анатомія шийки коронки, змодельована зубним техніком, буде стимулювати і спрямовувати регенерацію м'яких тканин.
У техніці, запропонованої в ці роки Di Febo, Loi і ін. Глибина введення бору в борозну все ж задоволена непередбачувана, тобто дуже залежить від навичок і відчуття оператора.
За запропонованою нами методикою порушення БШ практично неможливо, так як неробочий кінець спеціального бору відкалібрований c метою не торкатися першого міліметра кореня, т. Е. Ділянки, де волокна сполучної тканини вплітаються в цемент. Крім того, можливість використання меншого за розміром кінчика бору в порівнянні з традиційними методами вертикального препарування дозволяє провести ротаційний кюретаж, що включає тільки епітеліальний компонент борозни з невеликою кровотечею або зовсім без нього і більш швидким загоєнням.
Вкрай важливо, щоб в разі підясневих фінішних ліній реставрація була спроектована з адекватним профілем прорізування, який змусить ясна утворити щільну «десневую манжету», яка буде добре прилягати до шийки зуба .Тесная цервікальна манжетка захистить від попадання їжі в десневую борозну, а також запобіжить накопичення зубного нальоту і зубного каменю в пухких ясенних тканинах на необробленої поверхні зуба. Передбачуваний профіль прорізування запозичений з анатомії профілю емалі в тільки що прорізаються зубах і її зв'язку з десневими тканинами, т. Е. Є в якійсь мірі надмірним в порівнянні з загальноприйнятими стандартами.
- гарантує більш консервативний підхід по відношенню до твердих тканин зуба
-кінцева конвергенція кореня відпрепарованих зуба з сусіднім зубом і незмінена межкорневой відстань створюють кращі умови для передбачуваного зростання ясенного сосочка (см.центральний малюнок)
Передбачуваність зростання ясенного сосочка
Біомеханічні переваги вертикальних фінішних ліній
Біомеханічні переваги тієї чи іншої конструкції кукси зуба тісно пов'язана з концепцією феррула. Слово «феррул» протягом багатьох років було неправильно витлумачено. Вживання слова «феррул» часто помилково асоціюється з залишкової після препарування куксою зуба в двовимірному просторі, коли в дійсності під поняттям «феррул» мається на увазі «феррул ефект».
Ferrule - це запозичення латинського «viriola» (маленький браслет) з «ferrum» (заліза).
Феррул є предметом, що використовуються для кріплення, з'єднання або арматури. Часто вдає із себе вузьке металеве кільце. Таким чином, феррул в стоматології - це власне коронка, яка збирається скріпити, подібно браслету, залишкову після препарування зубну структуру (куксу зуба).
Як і в машинобудуванні, феррул в ортопедичної стоматології має бути спроектований і побудований відповідно до двох наступними характеристиками:
- матеріал феррула повинен мати модуль пружності більший, ніж у тканин зуба
- якісний феррул не повинен бути сконструйований за рахунок редукції тканин зуба
Це означає, що коронка повинна бути виготовлена з матеріалу з високим модулем пружності, як метали або діоксид цирконію. Матеріал, подібний композиту, не підходить для цієї мети.
По-друге, ми не повинні зменшувати залишкові тканини зуба, тобто дентин, особливо в періцервікальной області.
Емаль, в деякому сенсі, не є структурним матеріалом зуба. Основними функціями емалі є захист зуба від зносу і «запечатування» дентину. Ці дві функції може здійснити і матеріал реставрації. Докази того, що емаль не грає першорядну роль в довгостроковому виживання зуба - це численні випадки рецесії ясен з оголенням кореня, з невеликими або відсутніми порушеннями функції зуба.
Основна проблема з «горизонтальними» лініями (уступ або скіс) полягає в тому, що феррул ефект створюється за рахунок редукції твердих тканин зуба. Чим апікально розташований край реставрації, тим ситуація ускладнюється, оскільки товщина дентину зменшується. Таке витончення тканин становить особливу небезпеку в ендодонтично лікувалися зубах.
Препарування з уступом в цьому сенсі є найгіршим варіантом, оскільки не тільки передбачає значне висічення твердих тканин зуба, але і створює точку концентрації напруги на самому уступі, що в кінцевому підсумку превалює над користю від феррул ефекту, заради якого власне він конструювався.
Межа міцності на зрушення циліндра в першу чергу залежить від площі поперечного перерізу циліндра (S =. R2). Зменшення на 1 мм радіусу циліндра з 4,5 мм до 3,5 мм призведе до зменшення площі поверхні на 40%. Для створення уступу потрібно близько 1 мм (або більше) тканин зуба на рівні шийки.
Уявімо препарування під безметалловую коронку верхнього центрального різця з діаметром корня10 мм і пульповой камерою діаметром 1 мм. Уступ в 1 мм призведе до 36% -ному зменшенню площі поперечного перерізу зуба, уступ в 0.5 мм призведе до зменшення на 20%. Таким чином, збільшення глибини уступу з 0,5 мм до 1 мм призведе до 45% зниження міцності на зрушення відпрепарованих зуба.
Цей приклад демонструє роль уступу як одного з факторів провокують перелом зуба.
Крім того, оскільки уступ є місцем концентрації напруги, велика ймовірність расцементіровка або відколу в крайовій зоні коронки.
Дизайни препарування (зображення накладені один поверх одного)
- Chamfer вище фінішної лінії на 0,4 мм
- Chamfer вище фінішної лінії на 0,4 мм
Єдиний спосіб зробити «феррул» без істотної редукції твердих тканин зуба, - це уникнути «горизонтального» (уступ або скіс) препарування, а препарувати вертикально.
Для того, щоб феррул «спрацював», кукса зуба повинна бути грамотно спроектована стоматологом з урахуванням наступних параметрів:
Впровадження нового підходу в вертикальному препаруванні
Наша ідея - препарування за допомогою алмазного бору торпедовидное форми з заокругленим інертним кінчиком.
У ендодонтії цей бор широко відомий як батт-бор.
Цей бор має наступні переваги:
- Конусность близько 2 градусів сприяє отриманню оптимальної конусності кукси
- Корональної діаметр 1,2 мм і апікальний діаметр всього 0,7 мм сприяють мінімальної редукції твердих тканин зуба
- Інертний, нережущій кінчик бору довжиною в 1 мм зменшує або запобігає пошкодження сполучної тканини і спрощує препарування.
- Нережущій кінець здійснює практично безкровний gingitage, створюючи простір для безпосереднього отримання відбитка і легкої перебазування времни реставрацій
- Нережу кінець дозволяє працювати в присутності ретракционной нитки або тефлоновим стрічки, без розривів останніх
- Конструкція бору дозволяє навіть лікаря-початківцю уникати поднутрений.
- Нережу кінець дозволяє при бажанні використовувати бор як періодонтальний зонд.
- Дизайн батт-бору відрізняється від пламевідного бору, використовуваного в підходах Mascarella і BOPT, дозволяючи строго геометричне усічення твердих тканин зуба і сприяючи тим самим отримання істинно вертикальних фінішних ліній.
- дозволяє безпроблемне негайне отримання відбитків і темпорарізацію (виготовлення тимчасових коронок), на відміну від інших підходів.
Ingraham R, Sochat P, Hansing FJ. Rotary gingival curettage - a technique for tooth preparation and management of the gingival sulcus for impression taking. Int J Periodontics Restorative Dent. 1981; 1 (4): 8-33.
Reimon, M. B ,; Exposure ol Subgingival Margins by Nonsurgical Gingival Displacennent. J Pros. Dent. 36'o49-654, Dec, 1976.
Brady WF. Periodontal and restorative considerations in rotary gingival curettage.J Am Dent Assoc. +1982 Aug; 105 (2): 231-6.
Nevins M, Skurow HM. The intracrevicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. Int J Periodontics Restorative Dent 1984; 4: 30-49.
Valderhaug J, Birkeland JM. Periodontal conditions in patients 5 years following insertion of fixed prostheses. Pocket depth and loss of attachment. J Oral Re- habil 1976; 3: 237-243.
Lang NP, Kiel RA, Anderhalden K. Clinical and microbiological effects of subgingival restorations with overhanging or clinically perfect margins. J Clin Periodontol 1983; 10: 563-578.