Інтелектуальний дефект при деменції характеризується комплексним розладом кількох когнітивних (пізнавальних) функцій:
· Праксис і гнозис;
· Більш тонких функцій (планування, прийняття рішень, контроль своєї діяльності).
· У літньому віці;
· У старечому віці.
· Високої частотою дегенеративних захворювань;
· Високої частотою судинних захворювань;
· Віковими трофічними змінами в головному мозку
· Збіднення резервних можливостей головного мозку.
Деменція розвивається у кожного десятого літньої людини (!)
У міру збільшення частки людей похилого віку в структурі населення йде зростання поширеності деменції.
Причина деменції НЕ старіння, а одне з захворювань, що викликають дифузне або многоочаговое ураження кіркових і підкіркових відділів головного мозку.
Основні нозологічні форми деменції
В останні роки можливості лікувального діапазону для деменцій розширилися.
Для адекватного лікування необхідно:
· Раннє виявлення деменції
· Правильне встановлення нозологічного діагнозу.
Ранні ознаки деменції
Розвиток деменції - тривалий процес (в більшості випадків)
Перші ознаки наближення деменції:
- ослаблення інтересу до навколишнього;
- посилення залежності від оточуючих;
- прагнення перекласти відповідальність на інших;
- підвищена сонливість в денний і вечірній час;
- зниження зацікавленості під час бесіди і ускользание нитки розмови;
- пригнічений настрій і тривожність;
- тенденція до самоізоляції;
- різке звуження кола спілкування.
Скринінгове нейропсихологічне дослідження неврологами, терапевтами, лікарями загальної практики сприяє ранньому виявленню деменції.
Скринінгове нейропсихологічне дослідження.
Шкала короткого дослідження психічного статусу - дозволяє оцінити загальну вираженість когнітивного дефекту.
Шкала дослідження психічного статусу (M. Folstein і співавт. 1975)
20-24 бали - легка деменція
10-19 балів - деменція середньої тяжкості
0 - 9 балів - важка деменція
На результати цієї шкали впливають:
- преморбідний рівень хворого;
- тип деменції (інформативна для ранніх стадій хвороби Альцгеймера; мало інформативна - для судинної деменції).
Тимчасові витрати: 10-12 хвилин.
(Складно для амбулаторного прийому).
Тест малювання годин
Випробуваному пропонують намалювати коло; розставити всередині нього цифри від 1 до 12 в правильному порядку з рівними інтервалами, зобразити 2 стрілки (годинна коротше, хвилинна довше); показати заданий час. Будь-яке відхилення від правильного виконання тесту - ознака досить вираженою когнітивної дисфункції.
Тест на мовну активність.
Випробуваному пропонується за 1 хвилину назвати якомога більше назв рослин або тварин (семантично опосередковувані асоціації) і слів, що починаються на певну букву, (наприклад, на букву «л») (фонетично опосередковувані асоціації). У нормі за 1 хвилину більшість літніх осіб із середнім і вищою освітою називають від 15 до 22 рослин і від 12 до 16 слів, що починаються на «л». Називання менше 12 семантичних опосередковуваних асоціацій і менш 10 фонетично опосередковуваних асоціацій зазвичай свідчить про виражену когнітивної дисфункції.
Тест на зорову пам'ять.
Випробуваному пропонують запам'ятати 10-12 зображень простих легко розпізнаються
1. негайне відтворення
2. відстрочене відтворення після інтерференції (як интерферирующего впливу можна використовувати тест на вербальні асоціації),
3. впізнавання (хворому пропонується розпізнати пред'явлені предмети серед інших зображень).
Нездатність згадає половини пред'явлених зображень, може розглядатися як ознака вираженої когнітивної дисфункції.
Оцінка функціонального статусу (ОФС)
ОФС дозволяє визначити вплив когнітивного дефекту на повсякденну активність.
ОФС - значима для діагностики деменцій
Питання пацієнту і його близьким (з метою ОФС):
- Чи справляється він з професійними обов'язками в тому ж обсязі, як і раніше (якщо продовжує працювати);
- Чи здатний він самостійно виконувати:
- вести свої фінансові справи;
Діагноз деменція може бути встановлений за умови функціонального дефіциту, як у професійній, так і в побутовій сферах.
Діагностичний алгоритм при порушеннях пам'яті.
Скарги на зниження пам'яті та / або розумової працездатності
1. Інструкція: «Повторіть три слова: лимон, ключ, м'яч». Слова повинні вимовлятися максимально розбірливо, зі швидкістю 1 слово в секунду. Після того як пацієнт повторив все три слова, просимо: «А тепер запам'ятайте ці слова. Повторіть їх ще один раз ». Добиваємося того, щоб пацієнт самостійно згадав все три слова. При необхідності пред'являємо слова повторно - до 5 разів
2. Інструкція: "Намалюйте, будь ласка, круглий годинник з цифрами на циферблаті і зі стрілками. Всі цифри повинні стояти на своїх місцях, а стрілки повинні вказувати на 13:45 ». Хворий також повинен самостійно намалювати коло, розставити цифри і зобразити стрілки. Підказки не допускаються. Хворий також не повинен дивитися на реальні годинник у себе на руці або на стіні. Замість 13:45 можна просити поставити стрілки на будь-який інший час.
3. Інструкція: «Тепер давайте згадаємо три слова, які ми вчили на початку». Фіксуємо слова, які називає пацієнт.
Інтерпретація. Будь-які помітні труднощі при малюванні годин або неможливість запам'ятати все три слова свідчить про наявність у пацієнта когнітивних порушень. Для оцінки вираженості порушень слід запитати родичів про ступінь самостійності пацієнта в повсякденному житті.
Сучасні підходи до діагностики та лікування.
Взаємовідносини депресії і деменції складні
· Може імітувати деякі прояви деменції (псевдодеменція)
· Нерідко є «прелюдією» до деменції або розвивається паралельно з нею
· Викликана тим же органічним ураженням, що і деменція
Депресія вимагає ранньої діагностики та адекватної терапії (антидепресанти).
На користь депресії свідчать:
· Ангедония (нездатність отримувати задоволення від раніше приємних речей)
· Зниження маси тіла
· Порушення ритму сну
На користь депресії додатково кажуть:
· Швидкий розвиток дефекту
· Відсутність будь-яких проблем при спробі виконати нейропсихологічні тести
· Виражені інтелектуальні коливання при виконанні завдань (на просте запитання відповідають «не знаю»; при цьому несподівано відповідають на складне питання)
Вирішальний факт на користь депресії
поліпшення стану, в т.ч. когнітивних функцій, при пробної терапії антидепресантами.
Потенційно оборотні деменції.
При потенційно оборотної деменції є шанс домогтися повного або часткового регресу когнітивних порушень; при цьому основне захворювання має бути вилікувано або компенсовано.
До потенційно оборотним деменція відносяться захворювання різної етіології
Потенційно оборотні деменції _______________________
Протипоказання до призначення Іхе:
· Тяжкі захворювання печінки та нирок.
· Синдром слабкості синусового вузла з епізодами брадикардії.
До початку терапії необхідно ЕКГ з метою виключення блокади пучка Гіса та інших порушень провідності міокарда.
Симптоматична терапія деменції.
Симптоматична терапія деменцій включає корекцію
· Афективних, поведінкових і вегетативних порушень
Симптоматична терапія хворих з деменцією __________________________________
Депресія, емоційна лабільність Апатія / абулія Порушення Галюцинації / марення Розгальмування Інсомнія Розлад поведінки уві сні з швидким рухом очей
При депресії показаний прийом антидепресантів в середніх терапевтичних дозах; перевагу препаратам без антихолінергічної дії. При повторюваних епізодах порушення, агресії і маніакальних станах рекомендуються нормотімікі (карбамазепін, вальпроат натрію).
Краще уникати призначення нейролептиків.
При необхідності перевагу віддавати атипові антипсихотики.
Лікування психозів при депресіях займає 6-12 тижнів, потім антипсихотики скасовуються