Огляд ортопедом - важливий фактор своєчасного виявлення патології суглоба.
У статті буде розказано про вроджену ваду розвитку опорно-рухового апарату, а саме - про дисплазії тазостегнового суглоба - симптомів даного захворювання, фактори ризику, ймовірні причини виникнення, а також методах лікування і показання для проведення хірургічного втручання.
Якщо встановлено діагноз недорозвинення тазостегнового суглоба у новонароджених лікування потрібно в обов'язковому порядку, проте в залежності від віку виявлення даної патології, тяжкості стану - існують різні методики корекції, велика частина з яких направлена на нехірургічне відновлення повноцінності даного зчленування.
Що таке дисплазія
Дисплазія кульшового або нерозвиненість суглобів у новонароджених є найчастішою вродженої ортопедичною патологією даного віку і має на увазі наявність порушеного росту і розвитку всіх кісток, що беруть участь у формуванні даного зчленування.
Термін є збірним, тому для початку розберемося, які стану входять в це поняття:
- дисплазія вертлюжної западини без підвивиху;
- сублюксація тазостегнового суглоба;
- повний вивих тазостегнового суглоба у новонароджених;
- тератологічні форми патології тазостегнового суглоба.
Важливо! Дисплазією є недорозвинення не тільки кісткових елементів суглоба, але і його капсули, м'язового каркаса і зв'язкового-суглобового апарату.
Етіологія або що і хто у цьому винна
Здорові тазостегнові суглоби у новонародженого характеризується повноцінним розвитком двох основних структур - хрящової основи вертлюжної западини (англ. Acetabulum) і центрировано розташованої в ній головки стегнової кістки. Зміна будь-якого з цих елементів в процесі формування або зростання обумовлює дисплазію.
На сьогоднішній день лідируючої теорією, що пояснює даний порок, вважають порушення первинної закладки плода і затримку росту вже нормально закладеного суглоба. Не виключають також вплив на плід екзогенних і ендогенних речовин, що підтверджує підвищеною частотою зустрічальності даного порушення в географічних місцевостях з несприятливою екологічною обстановкою.
Інформування та навчання батьків - важливий крок у попередженні ДТЗ.
Фактори, що впливають на порушення нормального розвитку даного суглоба:
- Генетичні чинники. Дана теорія не підтверджена остаточно, однак збільшення частоти народження тазостегнової дисплазії при наявності двох спадкових особливостей має місце бути. До першого такої зміни відносять генетично детерміновану генералізовану слабкість суглобів. До другого - плоску вертлюжної западини. Відкритим залишається питання про однобічність процесу при наявності одного з перерахованих вище спадкових факторів.
- Гормональні причини. Вважають, що підвищення естрогенів, прогестерону і релаксину у матері в останні тижні гестації стимулюють слабкість структури тазостегнового суглоба. На підтримку цієї теорії виступає низька частота народження дисплазії тазостегнового суглоба (ДТС) у недоношених новонароджених, що не досягли піку підвищення вищеперелічених материнських гормонів.
- Внутрішньоутробна диспозиція. Сідничне передлежання плода благотворно впливає на розвиток ДТЗ. Статистично найбільш схильні до даного виду патологічного предлежания діти від першої вагітності. Додатковим фактором, що впливає на неправильне розташування голівки стегна відносно кульшової западини, є олігогідрамніон - мала кількість навколоплідних вод.
- Фактори, що впливають постнатально. Найважливішою причиною, найчастіше є винуватцем того, що тазостегнові суглоби у новонароджених країн пострадянського простору недорозвинені - туге сповивання дітей.
Другим фактором, який відіграє важливу роль у формуванні ДТЗ є носіння дитини в позиції повного розгинання нижніх кінцівок в колінних і тазостегнових суглобах з близько розташованими ногами.
Статистично дівчинки частіше страждають даним захворюванням, обходячи хлопчиків приблизно в 7 разів. Всі перераховані вище фактори ризику вимагають додаткової уваги з боку ортопедів.
Клінічні прояви і ведення дитини
Дисплазія або недорозвиненість тазостегнових суглобів у новонароджених в даний період життя можна діагностувати лише при огляді дитини ортопедом. В ідеалі це необхідно зробити відразу після народження, проте така практика складними зважаючи на різні особливостей неонатального періоду і організації охорони здоров'я.
ранні прояви
Ряд фізикальних тестів є скринінговими методами дослідження, які дозволяють виділити дітей з патологією в суглобі:
- Тест Ортолані. Проводить дане обстеження лікар-ортопед, який утримує стегна дитини великими пальцями, розміщуючи решта пальців кисті в області великих крутився стегнової кістки. Нижні кінцівки згинаються в тазостегновому суглобі під 90 °, після чого повільно і без застосування фізичної сили відводяться.
Здоровий тазостегновий суглоб у новонароджених при тесті Ортолані відводиться гладко майже до 90 ° без патологічних звуків.
При ДТЗ абдукція стегна буде супроводжуватися певними труднощами руху стегна в латеральну сторону, але при додатку незначної сили виникає м'який клацання, після якого стегно відводиться повністю. При цьому клацання, якщо і не чути, то відчувається пальцями лікаря, розташованими в області великого вертіла ураженої кінцівки.
У разі якщо при цьому тесті відчувається «вислизання» головки - суглоб вважається нестабільним.
Фізикальні методи обстеження у дітей з ДТЗ.
У разі якщо після вищеописаних тестів з'являється підозра на недорозвинені тазостегнові суглоби у новонародженого - наступний крок це ультразвукова діагностика (стосується дітей віком до 3 місяців). З її допомогою можна візуалізувати форму вертлюжної западини, а також по відношенню до неї положення головки стегнової кістки.
пізні прояви
Якщо з якої-небудь причини в перший рік не було діагностовано у дитини дисплазії, вона обов'язково проявить себе в старшому віці. Однак, при цьому, на жаль, вже з'являться клінічні ознаки, які підштовхнуть мати до звернення до фахівця.
Нерівномірність шкірних складок на стегні.
- асиметрія сідничних складок на двох ногах;
- наявність додаткових шкірних складок на медіальної поверхні стегна ураженої кінцівки;
- «Клацання» в суглобі;
- складність в одяганні памперсів через недостатню абдукції в тазостегновому суглобі;
- ознака Галеацці - візуальне вкорочення нижньої кінцівки з ДТЗ;
- легка зовнішня ротація нижньої кінцівки з ДТЗ.
На фото представлений ознака Галеацці при дисплазії.
Важливо! Незважаючи на поширену думку, пізніше ходіння дітей не є специфічною ознакою дисплазії. Однак якщо до 18 місяців дитина не почала ходити - необхідно виключити порушення розвитку тазостегнового суглоба.
Хода Тренделенбурга або «качина хода» є показником запущеного випадку дисплазії. Для діагностики захворювання у дітей старше 3 місяців (після появи ядер окостеніння епіфізів стегнової кістки) використовують рентгенографію.
Ознаки дисплазії на рентгенограмі:
- відсутність або гіпоплазія ядер окостеніння головки стегнової кістки у дитини старше 3 місяців;
- скошенность даху вертлюжної западини (вимагає підрахунку кута альфа);
- центрування головки стегна без латеропозіції.
Рентгенограма тазу і суглобів дитини з дисплазією.
Лікування дисплазії кульшового суглоба
На сьогоднішній день, на щастя, досить рідкісні випадки пізнього виявлення даної патології. Основою терапії є консервативне лікування за допомогою спеціальних пристосувань, спрямованих на формування вертлюжної западини і положення голівки стегна в ній.
З цією метою ноги дитини встановлюються в постійну позицію відведення. Тактика варіюється в залежності від віку дитини.
Перші 3-6 місяців життя
При наявності вільного доступу до апарату ультразвукової діагностики і підтвердженої нестабільності в тазостегновому суглобі, дитині проводять встановлення шини на нижні кінцівки в позиції відведення і згинання в тазостегнових суглобах. Динаміку відновлення проводять за допомогою УЗД у встановлені терміни для визначення подальшої тактики ведення дитини з ДТЗ.
При відсутності доступу до апарату УЗД у дітей з підозрою на дисплазію використовують Абдукціонно подушку протягом перших 6 місяців життя. Якщо повторні огляди виявили стабільність суглоба - подушка знімається, але дитина перебуває під наглядом дитячого ортопеда ще деякий час.
При нестабільності після 6 місяців використання подушки у такої дитини вдаються до застосування шини до появи ознак нормального розвитку даху вертлюжної западини і відсутності симптомів ДТЗ (як правило, протягом 3-6 місяців).
Подушка, яка використовується для корекції дисплазії.
Увага! У 80-90% дітей з нестабільністю в тазостегновому суглобі при народженні відбувається спонтанна корекція протягом 2-3 тижнів, протягом яких дитина перебувають під наглядом ортопеда.
У разі якщо при першому огляді у ортопеда виявлено дислокацію тазостегнового суглоба, його м'яко вправляють і накладають шину для його корекції.
Ніколи не можна вдаватися до самостійного накладання шини у дитини з ДТЗ без наявності відповідних навичок, якими володіє ортопед. Важливо дотримуватись основних трьох правил, які наказує інструкція при використанні шини.
- правильна корекція суглоба до накладення шини;
- уникнення екстремальних положень;
- збереження здатності дитини рухати ногами.
При неповноцінною корекції ТЗС перед встановленням шини можлива травма зони росту, розташованої на задній стінці вертлюжної западини і, відповідно, затримка росту нижньої кінцівки.
Стремена Павлика - один з видів шин, використовуваних на сьогоднішній день.
Вік від 6 до 18 місяців
При неможливості редукувати дисплазію консервативними способами або запізнілому зверненні до ортопеда в більш зрілому віці дитини, вдаються до хірургічного втручання. У таких випадках використовують закриту редукцію під загальною анестезією і під контролем артрограмми. Застосовують тільки у дітей старше 3 місяців.
Після проведеної операції додатково накладають шину для стабілізації суглоба.
Постійна дислокація у віці від 18 місяців до 4 років
У більш дорослих дітей закрита редукція тазостегнового суглоба рідко є успішною, через що в більшості випадків відразу вдаються до відкритої операції, яка в складних випадках дисплазії спрямована на пластику вертлюжної западини.
Після операції застосовується гіпсування на період до 3 місяців, по закінченню яких гіпс знімають для відновлення повноти рухів в суглобі.
Дислокація у дітей старше 4 років
Чим старша дитина - тим важче йому провести редукцію і стабілізацію в такому положенні суглоба, і тим вище ризик ускладнень. Аваскулярний некроз як несприятливий наслідок проведеного оперативного втручання у дітей старше 4-6 років досягає 25% серед прооперованих.
Кожен випадок в такому віці розглядається строго індивідуально, так як наявність або відсутність лікування може привести до ряду ускладнень аж до інвалідизації пацієнта.
Увага! Саме тому ціна своєчасної консультації ортопеда і лікування при наявності патології, дорівнює здорового життя дитини.