Блокують ОСТЕОСИНТЕЗ. ЧИ СПРАВДІ МЕТОД ВИБОРУ?
Професор Сергєєв С. В. (РУДН, Москва)
"Найнебезпечнішим моментом в лікуванні свіжих переломів є спеціальна оперативна репозиція, особливо при недосвідченості оператора, без достатніх показань і за відсутності достатніх допоміжних засобів (технічні пристосування), а так само з'єднання уламків великих металевих чужорідними тілами. Цей спосіб лікування коштував життя тисячам людей, а ще більше число перетворив на калік "(L. Bohler, 1937). Ортодоксальність цього судження з часом змінилася і завдяки властивій серйозним дослідникам самокритики ( "... деякі заходи, раніше рекомендовані мною, я тепер відношу до помилок, L. Bohler") хірургічні методи лікування переломів були визнані як необхідні і корисні. Так, наприклад, на думку того ж L. Bohler велика перевага операції остеосинтезу шийки стегна полягає в тому, що завдяки цвяху Smith-Peterson, відламки прилягають щільно один до одного і, що після операції не потрібно ніякої іммобілізації! Разом з переосмисленням методів лікування переломів і необхідністю розширення показань до відкритої репозиції і внутрішньої фіксації уламків, змінювалася і тактика. На зміну вичікувальної концепції, що дозволяє впоратися хворому з травматичним шоком і зажити пошкодженим м'яких тканин, розвивається розуміння остеосинтезу як термінової операції ( "... певне рішення може бути прийнято при першому дослідженні хворого. Якщо потрібне оперативне втручання, то оптимальним часом для нього є перші кілька днів після пошкодження, R. Watson-Jones, 1972).
З 1939 р G. Kuntscher розробляє метод інтрамедулярного штифтування, який виконує одночасно дві важливі функції: 1) стабільну фіксацію відламків в правильному положенні; 2) не перешкоджає ранньої функціональної реабілітації. "У цьому випадку принцип безперервності іммобілізації" якомога довше "виконується в 100%, тому що цвях знаходиться в костномозговом каналі до моменту загоєння перелому. З'єднання між кісткою і штифтом настільки міцне, що кінцівка може виконувати вправи негайно, тобто як тільки можливо, тому ніяких контрактур в суглобах не спостерігається "(The marrow nailing method by Professor Gr. G.Kuntscher, 1947). Обидва ці переваги, особливо при закритому виконанні остеосинтезу, створюють умови для загоєння перелому, підкреслюючи важливу деталь в цьому процесі - збереження окістя і межотломковой гематоми як чинників регенерації кістки. G. Kuntscher приділяв велику увагу збереженню фазності загоєння перелому, особливо в першій фазі, найбільш вразливою будь-якими, навіть коливальними рухами уламків. "Periosteum працює як первинна сполучна тканина. На самоті periosteum не може створити твердої мозолі. Тому в остаточному формуванні мозолі грають роль хімічні і механічні фактори регенераторного процесу, що впливають на відкладення кальцію. Лікування переломів в умовах мікроподвіжності уламків, тобто гіпсовою пов'язкою або скелетним витяжкою, призводить до хаотичного формування архітектоніки кістки, в той час як внутрішня шина дозволяє створити умови для упорядкування кісткових трабекул ".
В кінці ХХ століття процедура остеосинтезу кардинально змінює свою концепцію, а саме: - важливо не тільки фіксувати відламки кістки в правильному положенні, але і створити умови для динамічного поведінки системи "кістка-імплантат", так як в умовах навантаження кінцівки недопустима концентрація сил напруги на одному з двох об'єктів; в іншому випадку формується помилковий суглоб або настає перелом фіксатора; - створення стабільного остеосинтезу залежить не стільки від кількості гвинтів і товщини імплантату, скільки від дистанційного замикання зони перелому і антіротаціонной здатності імплантату; - зростаюча кількість переломів на фоні остеопорозу вимагає виконання остеосинтезу, здатного утримувати відламки в умовах дистрофически ослабленою кісткової структури. У зв'язку з цим був розроблений блокуючий остеосинтез, який включає в себе систему "пластина-блокуючі гвинти" або "інтрамедулярний цвях - блокуючі гвинти".
Розвиваючи ідеї G. Kuntscher, K. Klemm і WD. Schellmann (1972), а також страсбурзькі хірурги I. Kempf і A. Grosse (1985) створюють імплантати для блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу. Філософія інтрамедуллярного блокуючого штифтування побудована на особливостях хірургічної техніки антеградного або ретроградного остеосинтезу, необхідності первинного динамічного або статичного блокування, доцільності розсвердлювання кістковомозкового каналу, а також на технічне оснащення та морфології цвяха (форма і діаметр). З урахуванням кожного з перерахованих складових філософію інтрамедуллярного блокуючого остеосинтезу ця операція є абсолютним прикладом можливості управління репаративної регенерацією. Так, наприклад, антеградний остеосинтез стегнової кістки при діафізарних переломах типу В 2 - 3 і тим більше типу С 1 - 3 в умовах статичної блокування здійснює утримання уламків в досягнутому положенні по довжині з одночасним антіротаціонним ефектом до появи первинної мозолі. У міру формування кальцинованої мозолі нагрузочная функція цвяха знижується, зростає роль кістки, тим самим, створюючи умови для рівномірного розподілу сил компресії і розтягування. Розсвердлювання кістковомозкового каналу є процедурою, яка передбачає установку цвяха більшого діаметру, що в умовах простих переломів диафизарной частини довгої кістки (А 1 - 2) робить можливим застосування первинно динамічного блокування. У подібній ситуації формування кісткової мозолі відбувається при безпосередній участі самої кістки, що приймає осьову навантаження одночасно з внутрикостной шиною (цвяхом). Що це, як не спосіб управління репаративної регенерацією?
Розуміючи певні переваги інтрамедулярного шинування кістки, хірурги і дослідники кола AO / ASIF (S. Perren, M. Wagner) розробляють принципи "біологічного" остеосинтезу, що полягає в мінімальноінвазівной техніці (LISS) і "мостовидной" фіксації перелому блокируемой пластиною (LCP). Залишимо поза дискусією термін "біологічний" остеосинтез, оскільки очевидний термінологічний конфлікт між цими взаємовиключними поняттями. Хірургічна техніка при остеосинтезі пластинами LCP вимагає суворого дотримання правил методики з урахуванням довжини пластини, ступеня її анатомічної предізогнутості і розташування гвинтів. Довжина пластини при блокирующем остеосинтезе визначає сутність "мостовидного" остеосинтезу, який дозволяє уникнути експозиції місця перелому і введення гвинтів в проміжні відламки, тим самим, зберегти місцеве кровопостачання відламків. Таким чином, довжина пластини LCP при фрагментарному переломі може досягати довжини сегмента.
При установці абсолютно прямий пластини виникає або втрата спочатку досягнутої репозиції уламків або перенапруження вузлів з'єднання, що приводить до деформації і перелому імплантату. Анатомічно предізогнутие пластини з ефектом блокування зручні не тільки для техніки установки, але і відповідають вимогам біомеханічного рівноваги між кісткою, імплантатом і м'язовою напругою, тобто здійснюють накістковий шинирование.
Новий арсенал анатомічно відповідних сегменту пластин і цвяхів дозволяє використовувати імплантати відповідно до характером перелому і його локалізацією. Так, наприклад, пластини з кутовою стабільністю Numelok (Stryker) мають вісім різновидів для фіксації метаепіфізарних переломів верхньої та нижньої кінцівки. Техніка операції передбачає проведення остаточної репозиції відламків шляхом трансляції кісткового фрагмента до пластини. Різноспрямований введення гвинтів дозволяє створити міцне скріплення пластини з губчастої кісткою метаепіфіза, тим самим, дозволити хворому активні рухи в ушкодженому суглобі в ранній термін після операції. Таким чином, пластини Numelok мають переваги анатомічно предізогнутих імплантатів, що забезпечують поліаксіальное введення гвинтів і репозиційно ефект (Рис. 1 4).
