Біль в підошовної частини п'яти - це дуже поширена проблема. За даними літератури, щорічно 2 мільйони американців (10% населення США) звертаються до лікарів з болем в п'яті. У спорті 25% атлетів в той чи інший період кар'єри скаржаться на болі в області підошви заднього відділу стопи. Причому в 60% випадків це бігуни. Така статистика не видається дивною, оскільки відомо, що стопа бігуна на витривалість за 1 годину бігу стосується грунту близько 5000 разів, а при кожному зіткненні п'яти з доріжкою сили реакції опори перевищують вагу тіла атлета в 2-3 рази. Найбільш поширена причина скарг на біль в області підошви п'яти - це, перш за все, підошовний фасциит і п'яткова «шпора». Однак за фразою «доктор, у мене п'ята болить» в дійсності може ховатися ціла низка окремих або поєднаних патологій. З них найбільш часто зустрічаються наступні:
- підошовний фасциит і п'яткова «шпора;
- забій / стрес-перелом п'яткової кістки;
- частковий розрив підошовної фасції;
- періостеопатія медіального виступу п'яткової кістки;
- тунельні нейропатії п'яти;
- міофасціальний больовий синдром п'яти.
При цих пошкодженнях апаратні методи діагностики часто бувають безсилі і нерідко ведуть лікуючого лікаря від справжньої причини болю, перемикаючи його увагу на другорядні, неактуальні на даний період часу зміни. У той же час знання специфіки клінічних проявів кожної з можливих патологій п'яти, а також ряд простих функціональних і мануальних діагностичних тестів дозволяють не тільки диференціювати дані пошкодження, але і виявляти симптоми-провісники.
Частина 1. Клінічні ознаки і діагностика.
Підошовний фасциит, періостеопатія і п'яткової кістки і п'яткова «шпора».
Рис 1.Поврежденія підошовної частини п'яти.
1 - підошовний фасциит;
2 - п'яткова «шпора»;
5 - розрив підошовної фасції;
6 - періостеопатія медіального виступу п'яткової кістки.
Мал. 2. Глибока пальпація підошовної фасції (апоневрозу)
Подошвенная фасція за своєю формою нагадує віник (див. Рис. 1Б). Спочатку при підошовної фасції, як правило, пошкоджується «ручка» цього фасциального «віника», утворена з щільно переплетених волокон фасції. Переважно страждає пучок «ручки», розташований ближче до середньої лінії тіла. Первинний осередок асептичного (безмікробних) запалення зазвичай локалізується по внутрішньому (медіального) краю підошовної фасції, на 1-3 см допереду від місця її вплетення в кістку п'яти. Виявляється такий осередок по вираженої хворобливості волокон фасції при її глибокої пальпації в натягнутому стані (див. Рис. 2). Попереднє натяг фасції досягається за рахунок тильного згинання (дорзіфлексіі) пальців стопи рукою діагноста.
Ознаки хронічного перевантаження підошовної фасції (симптоми-провісники) можна виявити за допомогою тесту «Співочої струни» (рис. 3). При цьому тесті пацієнт знаходиться в положенні «стоячи», лікар однією рукою виробляє максимальну тильне згинання великого пальця стопи, а пальцями іншої руки здійснює поперечне ривковий рух поперек, а потім і вздовж «струн» натягнутою підошовної фасції. У разі перевантаженості фасції пацієнт відзначає її помітну хворобливість і інстинктивно відсмикує ногу.
Як правило, пошкодження волокон підошовної фасції не обмежуються тільки «ручкою віника». Поступово в процес травматизації втягується і сама п'яткова кістка. Хоча біль в підошовної частини п'яти найчастіше пов'язують з синдромом п'яткової «шпори», на одностайну думку дослідників, наявність п'яткової «шори» не є обов'язковою умовою для виникнення болю. Надмірне натяг підошовної фасції і / або глибоких (власних) м'язів стопи через місця їх вплетення в кістку передається на окістя п'яткової кістки (периост) - тонкий, ніжний шар, що покриває всі кістки тіла, надзвичайно багатий судинно-нервовими утвореннями. Внаслідок багаторазового повторення перевантажень, що перевищують межі еластичності тканини, виникають мікронадриви окремих несучих навантаження волокон окістя, а також пошкодження «обслуговуючих» структур - мікросудин і гілочок нервів. При цьому відбуваються мікрокрововиливи в окістя, що супроводжуються відповідним асептическим (безмікробних) запаленням, локальним набряком і різкою хворобливістю. Як вважають З.С. Миронова і Е.М. Морозова (1976р.), За таким сценарієм виникають все періостіти і періостеопатіі опорно-рухових одиниць тіла, в основі яких лежить хронічне перенапруження структур, що кріпляться до кістки в даній області. У гострому періоді ні рентгенографія, ні МРТ-діагностика не здатні виявити пошкодження окістя. Тільки радіоізотопне дослідження дозволяє визначити мікротравматичні запалення периоста на ранній його стадії. При численних повторних микротравматизации гострий періостит переходить в стадію періостеопатіі - хронічного захворювання окістя п'яткової кістки.
Мал. 4. Позитивний тест перкусії п'яткової кістки.
А- перкусія підошовної частини;
Б перкусія медіальній частині.
Як гостре, так і хронічне запалення окістя легко діагностується за допомогою «тесту перкусії» - кистьового удару і простукування кінчиками зігнутих пальців поверхні кістки (див. Рис. 4). На початкових стадіях пошкодження перкуторно хворобливість може виявлятися тільки з боку підошви в області переднемедіальних відділу п'яткової кістки. При хронічній періостеопатіі різка перкуторно хворобливість поширюється і на внутрішній (медіальний) відділ п'яткової кістки (див.рис. 4, А і Б).
Мал. 5. Безсимптомна п'яткова «шпора».
Мал. 6. Місця прикріплення м'язів і фасції до п'яткової кістки (права стопа, вид з боку підошви).
У нормі спільно з фасцією глибокі м'язи стопи запобігають надмірне просідання поздовжнього склепіння на ранніх стадіях опори і сприяють піднесенню зводу під час завершальної фази відштовхування. Під час відштовхування при «перекаті» на носок пальці стопи не повинні пасивно підгинатися в тильну сторону (дорзіфлексіроваться), в іншому випадку втрачається енергія поштовху.
Мал. 7. Підвищені швидкість і діапазон дорзіфлексіі пальців стопи.
Отже, хронічні перевантаження, спазм і вкорочення глибоких м'язів стопи (згиначів пальців стопи) можуть виступати в якості основної причини розвитку періостеопатіі п'яткової кістки і відповідних больових проблем в області підошовної частини п'яти у атлетів. У драмі під назвою «Хронічний біль в підошовної частини п'яти» роль основного лиходія грає періостеопатія п'яткової кістки, а не п'ятковий «шип», як це прийнято думати. Резидентами головного лиходія є глибокі, власні м'язи стопи - згиначі пальців.