Артеріальна гіпертензія при цукровому діабеті
Д.В. Преображенський, Б.А. Сидоренко
Медичний центр Управління справами Президента Російської Федерації, Москва
А ртеріальная гіпертензія зустрічається у хворих на цукровий діабет приблизно в 2 рази частіше, ніж у загальній популяції. Частота артеріальної гіпертензії серед хворих на цукровий діабет коливається від 20 до 60% в залежності від використаних критеріїв підвищеного артеріального тиску (АТ) і типу цукрового діабету. Артеріальна гіпертензія має суттєвий вплив на долю хворих на цукровий діабет, значно підвищуючи ризик розвитку серцево-судинних і ниркових ускладнень, які є головними причинами їх передчасної смерті. Так, за даними Фремінгемського дослідження, артеріальна гіпертензія в 5 разів збільшує смертність серед хворих на цукровий діабет [1]. У хворих на цукровий діабет з артеріальною гіпертензією ефективна медикаментозна терапія значною мірою попереджає розвиток серцево-судинних ускладнень і ниркової недостатності. Антигіпертензивні препарати рекомендується призначати всім дорослим хворим на цукровий діабет з рівнем артеріального тиску 130/85 мм рт. ст. і більше [2].
Форми артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет
У хворих на цукровий діабет найбільш часто зустрічаються дві форми артеріальної гіпертензії: 1) гіпертонічна хвороба і 2) гіпертензія, пов'язана з діабетичною нефропатією. Крім того, причинами артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет можуть бути стенозирующие ураження ниркових артерій (односторонні і двосторонні), дифузний гломерулонефрит. хронічний пієлонефрит. некроз ниркових сосочків.
Гіпертонічна хвороба - переважна форма артеріальної гіпертензії у хворих з незалежним від інсуліну на цукровий діабет (II тип). Приблизно у 10 - 20% хворих на цукровий діабет II типу причиною артеріальної гіпертензії є діабетична нефропатія. В окремих випадках артеріальна гіпертензія може бути пов'язана з стенозуючий поразкою однієї або обох ниркових артерій.
Таблиця 1. Вплив різних антигіпертензивних препаратів на метаболізм глюкози.
Чутливість тканин до інсуліну
b 1 селективний
Блокатори АТ1-рецепторів
a 1 -Адреноблокатори
Агоністи a 2 -адренорецепторів
Агоністи I1-рецепторів
У переважної більшості хворих з залежним від інсуліну на цукровий діабет (I тип) в перші роки після виникнення захворювання АТ знаходиться в межах вікової норми. Приблизно через 10 - 15 років від початку захворювання у 50% хворих на ЦД I типу розвивається діабетична нефропатія, яка характеризується стійкою протеїнурією, артеріальною гіпертензією та прогресуючою дисфункцією нирок (зниження швидкості клубочкової фільтрації нижче 80 мл / хв, підвищення сироваткових рівнів креатиніну). На доклінічній стадії діабетична нефропатія проявляється підвищеною швидкістю клубочкової фільтрації (більше 130 - 140 мл / хв) і мікроальбумінурією (30 - 300 мг / добу або 20 - 200 мкг / хв). АТ при цьому може бути або нормальним, або підвищеним, але середні рівні АТ у хворих з прихованою діабетичну нефропатію значно вище, ніж у здорових осіб того ж віку.
Вибір антигіпертензивного препарату для лікування артеріальної гіпертензії у хворого на цукровий діабет
Як було сказано, антигіпертензивні препарати необхідно призначати всім хворим на цукровий діабет з рівнем артеріального тиску не менше 130/85 мм рт. ст. за даними повторних вимірів. При виборі лікарського препарату для тривалої терапії артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет слід враховувати не тільки вираженість його антигіпертензивної дії, але і можливий вплив на вуглеводний обмін і патогенетичні механізми артеріальної гіпертензії.
В даний час для лікування гіпертонічної хвороби застосовуються такі групи антигіпертензивних препаратів: тіазидні діуретики. b - адреноблокатори. антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокатори АТ1-ангіотензинових рецепторів, блокатори a 1 -адренорецепторів, агоністи центральних a 2 -адренорецепторів і агоністи I1-імідазолінових рецепторів.
Фозиноприл (n = 189)
Амлодипін (n = 191)
Смерть від будь-яких причин
Фатальні і нефатального випадки інсульту
Фатальні і нефатального випадки інфаркту міокарда
Стенокардія, яка вимагала госпіталізації хворого
Будь-яке серйозне серцево-судинне ускладнення
В дужках вказано число подій
Екскреція білка з сечею
Діуретики або b-адреноблокатори
Всі інші, крім ніфедипіну
Інгібітор АПФ + верапаміл
* р <0,05 по сравнению с монотерапией
Вплив антигіпертензивних препаратів на вуглеводний обмін
Вплив антигіпертензивних препаратів на серцево-судинні ускладнення у хворих на цукровий діабет
Вплив антигіпертензивних препаратів на протеинурию і функцію нирок у хворих на цукровий діабет
Антигіпертензивні препарати по-різному впливають на екскрецію альбуміну з сечею, яка відображає тяжкість ураження нирок і є прогностично несприятливою ознакою при цукровому діабеті I типу (табл. 4).
Інгібітори АПФ і "кардіоселективні" антагоністи кальцію (верапаміл і дилтіазем) при призначенні в якості монотерапії в найбільшою мірою зменшують мікр о- і макроальбумінурія у хворих на цукровий діабет (в середньому на 20 - 60%). У комбінації з верапамілом або дилтіаземом інгібітори АПФ зменшують екскрецію альбуміну з сечею майже на 80%. З діуретиків індапамід порівняємо з інгібіторами АПФ щодо впливу на екскрецію альбуміну з сечею у хворих з діабетичною нефропатією.
У численних контрольованих дослідженнях встановлена здатність інгібіторів АПФ сповільнювати прогресування діабетичної нефропатії у хворих на цукровий діабет I типу. Так, E. Lewis та співавт. [10] показали, що тривала терапія каптоприлом приблизно на 50% знижує ризик розвитку ниркових ускладнень у хворих на цукровий діабет з явною нефропатією. Каптоприл був однаково ефективним у хворих з підвищеним і нормальним артеріальним тиском.
В інших дослідженнях виявлено сприятливий вплив інгібіторів на прогресування прихованої діабетичної нефропатії (швидкість екскреції альбуміну з сечею від 30 до 300 мг / добу) у хворих з цукровим діабетом I типу. За зведеними даними трьох тривалих досліджень, лікування інгібіторами АПФ більш ніж в 4 рази знижує ймовірність трансформації прихованої діабетичної нефропатії в явну (швидкість екскреції альбуміну з сечею більше 300 мг / добу) [11].
Не настільки переконливі докази ренопротектівним дії інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет II типу з явною нефропатією. Наприклад, M. Ravid і співавт. [12] виявили, що інгібітор АПФ еналаприл при тривалому застосуванні запобігає розвитку дисфункції нирок у хворих на цукровий діабет II типу з мікроальбумінурією.
У короткочасних порівняльних дослідженнях "кардіоселективні" антагоністи кальцію чинили такий же сприятливий вплив на швидкість екскреції альбуміну з сечею і функцію нирок у хворих з явною діабетичною нефропатією, як і інгібітори АПФ. Результати досліджень по вивченню ниркових ефектів "вазоселектівних" антагоністів тривалої дії суперечливі.
Таким чином, у хворих з діабетичною нефропатією інгібітори АПФ, а також верапаміл і дилтіазем можна вважати антигіпертензивними препаратами першого ряду. При недостатній ефективності монотерапії інгібітором АПФ слід додати антагоніст кальцію (верапаміл або дилтіазем) або діуретик (в першу чергу индапамид).
Цілі антигіпертензивної терапії у хворих на цукровий діабет
До недавнього часу у хворих на цукровий діабет рекомендувалося підтримувати АТ на рівні не вище 130/85 мм рт. ст. У контрольованому дослідженні НОТ (Hypertension Optimal Treatment) показано, що у хворих на цукровий діабет доцільно знижувати АТ до більш низького рівня [13]. У цьому дослідженні смертність і частота серцево-судинних ускладнень були найменшими в групі хворих, у яких діастолічний АТ підтримувалося на рівні 80 мм рт. ст. і нижче.
У дослідженнях MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) показано, що у хворих з ураженнями нирок різної етіології бажаний рівень зниження АТ залежить від вираженості протеїнурії. У хворих з протеїнурією більше 1 г / сут оптимальний рівень АТ в плані прогресування дисфункції нирок становить 125/75 мм рт. ст. і нижче, а у хворих з добовою протеїнурією від 0,25 до 1,0 г - 130/80 мм рт. ст. У хворих з протеїнурією менше 0,25 г / сут АТ досить підтримувати на рівні не вище 130/85 мм рт. ст. [13].
Отже, в більшості випадків у хворих на цукровий діабет слід підтримувати АТ на рівні не вище 130/80 мм рт. ст. І лише у хворих з діабетичною нефропатією і вираженою протеїнурією важливо знижувати артеріальний тиск до нижчого рівня.
Таким чином, представлені дані літератури свідчать, що підходи до лікування артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет значно відрізняються від підходів до лікування неускладненій гіпертонічної хвороби. Чи не тіазиди і b - адреноблокатори повинні в першу чергу застосовуватися для лікування артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет, а інгібітори АПФ, профілактична ефективність яких при цукровому діабеті доведена в трьох контрольованих дослідженнях. У хворих на цукровий діабет медикаментозну антигіпертензивну терапію слід починати при більш низьких рівнях АТ, які формально не вважаються підвищеними. Рівень АТ, який необхідно прагнути підтримувати за допомогою антигіпертензивних препаратів, у хворих на цукровий діабет також нижчий, ніж у хворих на гіпертонічну хворобу без цукрового діабету.
Джерело: "Російський Медичний Журнал"