Апостематозного НЕФРИТ (позднелатінского apostematosus, від грецький apostema гнійник, абсцес; синонім гнійничкові нефрит) - метастатичний нагноительной процес в нирці, що виявляється утворенням безлічі гнійників, переважно в кірковому її речовині. Апостематозний нефрит - одна з форм гострого пієлонефриту; зустрічається у 36% хворих на гострий пієлонефрит. Серед хворих із захворюваннями нирок, які лікуються в урологічних стаціонарах, апостематозний нефрит спостерігається в 4,5% випадків.
Інфекція потрапляє в нирку гематогенним, лімфогематогенним шляхом. Якщо вона заноситься з вогнища гнійної інфекції, розташованого далеко від нирки і сечових шляхів, то збудниками запалення зазвичай є коки, в основному стафілококи. При первинній локалізації інфекції в сечових шляхах в нирку частіше потрапляють кишкова паличка, протей, синьогнійна паличка та ін. Найчастіше спостерігається вторинний апостематозний нефрит.
При обтурації сечових шляхів апостематозний нефрит переважно буває одностороннім; при септикопіємії (див. Сепсис) часто вражаються обидві нирки.
Патологічна анатомія
У 24% випадків апостематозний нефрит поєднується з карбункулом нирки. Ці два види гнійного ураження нирки являють собою патогенетично єдиний процес, що виявляються лише в різній послідовності та інтенсивності свого розвитку. Для апостематозного нефриту характерна наявність множинних дрібних абсцесів, переважно в кірковій речовині; для карбункула нирки - наявність локалізованого гнійного процесу, що відрізняється пухлиноподібним прогресуючим зростанням запальної інфільтрації без схильності до подальшого абсцедирования).
Мал. 1. Множинні висипання гнійників на задній поверхні нирки. Реактивний потовщення і інфільтрація приниркової жирової клітковини. Мал. 2. Та ж нирка на розрізі: гнійники розташовані переважно в кірковому шарі.
При апостематозном нефриті нирка збільшена, серовішневого кольору. Приниркова клітковина набрякла. За зняття з нирки фіброзної капсули видно множинні дрібні, розмірами від шпилькової головки до горошини абсцеси, розташовані поодиноко або групами. На розрізі нирки знаходять дрібні абсцеси в мозковій речовині (кольор. Рис. 1 і 2). Мікроскопічно - множинні осередки гнійного запалення в інтерстиціальної тканини. У окружності мальпігієвих клубочків - скупчення дрібноклітинних інфільтратів з вогнищами некрозу. Сечові канальці здавлені периваскулярними інфільтратами.
Розвитку апостематозного нефриту сприяє ряд факторів: попередні захворювання сечових органів, ослаблення захисних сил організму, розлади уродинаміки, що позначаються в порушенні пасажу сечі, наявність диспластичних вогнищ в ниркової тканини, вроджена незрілість нефронів. Порушення прохідності сечових шляхів найчастіше обумовлено наявністю в них конкременту, звуженням їх просвіту, аденомою передміхурової залози.
Інфекція, проникнувши в нирку, спочатку локалізується в інтерстиціальної тканини. При так званому уріногенний шляху виникнення інфекції мікроорганізми з сечо-статевих органів проникають по венозного або лімфатичне русло в кров, а потім заносяться в інтерстицій нирки. Крім цього, інфекція може проникнути з чашково-мискової системи в інтерстиціальну тканину при піелоренальних рефлюксу.
Мікроби осідають в венозних перітубулярних капілярах, а потім проникають в інтерстицій, де і викликають утворення вогнищ запалення. Звідси запальні інфільтрати поширюються по проміжній тканині перівенозних просторів, виходячи на поверхню нирки, в субкапсулярні щілини, відповідно розташуванню зірчастих вен. В подальшому гній і бактерії проникають в просвіт канальців. Емболічний гломерули при апостематозном нефриті явище вторинне.
У фазі одужання на місцях гнійників утворюється грануляційна тканина, яка потім рубцюється.
клінічна картина
Апостематозний нефрит спостерігається в будь-якому віці, трохи частіше у жінок. Односторонній процес зустрічається у 96,6%, двосторонній - у 3,4% хворих. Клінічна картина складається з ознак, типових для загального важкого інфекційного процесу з глибокої інтоксикацією: головний біль, загальне нездужання, висока температура постійного або ремиттирующего типу, озноб. Іноді ці явища виражені настільки інтенсивно, що дають привід припускати гостре інфекційне захворювання. Через деякий час з'являються симптоми локального характеру: біль у ділянці нирок, іррадіює в верхню частину живота, плече, по ходу сечоводу або в стегно. Апостематозний нефрит може супроводжуватися бактеріеміческого шоком: різке погіршення загального стану, блідість шкірних покривів, акроціаноз, слабкий пульс, падіння артеріального тиску, прискорене дихання.
При пальпації визначають болючість в області ураженої нирки, напруження м'язів поперекової області і черевної стінки. Часто відзначають різку хворобливість в області реберно-хребетного кута.
Важливими ознаками гнійного процесу в нирці є піурія і бактеріурія. У початковій стадії апостематозного нефриту змін в сечі може і не бути, так як кортикально розташовані гнійники лише іноді прориваються в ниркову миску. Пізніше в сечі з'являються еритроцити, лейкоцити, незначна альбумінурія і мікрогематурія, бактеріурія (у 85% хворих знаходять в 1 мл сечі понад 100 тис. Бактерій).
У крові нерідко виражений лейкоцитоз зі значним нейтрофільозом.
ускладнення
Найбільш часте ускладнення апостематозного нефриту - паранефрит (див.).
Найбільш небезпечне ускладнення апостематозного нефриту - септикопиемия, при якій може дивуватися й інша нирка. При локалізації процесу в верхньому полюсі нирки може виникати поддіафрагмальний абсцес і реактивний плеврит, а при локалізації в нижньому полюсі - картина псоіта. У випадках, коли гнійники розташовуються переважно на передній поверхні нирки, спостерігаються перитонеальні явища і іноді картина гострого живота. Апостематозний нефрит може ускладнитися також флегмоной заочеревиннійклітковини.
Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини захворювання і спеціальних методів дослідження. У розпізнаванні боку ураження відому допомогу надає так званий порівняльний лейкоцитоз: кількість лейкоцитів у крові, взятої зі шкіри поперекової області з боку ураженої нирки, більше, ніж в крові, взятої зі шкіри поперекової області протилежної здорової сторони і з пальця руки. Знаходить застосування новий метод дослідження і діагностики - кольорова термографія шкіри поперекових областей. Термографія заснована на здатності холестерических рідких кристалів змінювати свій колір у відповідь на найменші локальні коливання температури тіла. Завдяки цьому методу вдається встановити і уточнити локалізацію запального процесу в нирках (див. Термографія).
При апостематозном нефриті є наступні рентгенологічні ознаки: збільшення розмірів нирки у 80% хворих, сколіоз в сторону ураження - у 79%, розмиття або відсутність контура поперекового м'яза -у 78%, нечіткість тіні чашечно-мискової системи на екскреторної урограмме - у 48%, симптом ореолу розрідження навколо нирки - у 40%, деформація чашок і миски - у 38%, осередкове випинання зовнішнього контуру тіні нирки - у 9% хворих.
Екскреторна урографія сприяє виявленню обтурационного фактора захворювання. На екскреторних урограммах в 68% випадків відзначається різке обмеження рухів нирки або повна її нерухомість при диханні хворого.
Прогноз у більшості хворих апостематозний нефрит поганий, особливо при наявності єдиної нирки.
Хворому проводять інтенсивну антибактеріальну терапію, призначаючи антибіотики широкого спектру дії, сульфаніламіди, нітрофурани. Лікування слід проводити з урахуванням показників антібіограмми. При підозрі на непрохідність сечоводу необхідна його катетеризація; по відновленні прохідності сечоводу в ньому залишають катетер на кілька годин.
При маловірулентнимі інфекції розвиток гнійного процесу в нирці може призупинитися і настає одужання.
У випадках, коли консервативне лікування за допомогою антибіотиків і хіміопрепаратів, а також катетеризації сечоводу з метою відновлення пасажу по ньому сечі не дає успіху, а стан хворого залишається важким, показано оперативне втручання.
Операція полягає в оголенні нирки, її декапсуляціі, в піелостоміі або нефростоміі. Найбільші гнійники або їх скупчення на поверхні нирки слід розкрити, а виявлені карбункули розсікти або посікти. Операцію закінчують підведенням до нирці целофановий-марлевих тампонів. Видаляти камінь з верхніх сечових шляхів, який найчастіше є причиною їх оклюзії, слід за умови, що це втручання легко здійснимо в межах наявної операційної рани (балія, верхня третина сечоводу). Якщо камінь розташований нижче і пошуки його утруднені, то оперативне втручання обмежується дренуванням нирки. Дренаж із нирки видаляють тільки при повному відновленні прохідності сечових шляхів. У разі різко вираженої інтоксикації, обсягом гнійного ураження нирки, наявності в ній множинних карбункулів показана нефректомія при задовільному функціональному стані другий нирки (див. Нефректомія).
Профілактика полягає у своєчасному лікуванні позаниркових гнійних вогнищ, урологічних захворювань, усунення причин, що призводять до порушення відтоку сечі з верхніх сечових шляхів.
Бібліографія: Панікратов К. Д. і Герусов Ю. М. Застосування кольорової термографії в розпізнаванні гострого пієлонефриту, Урол. і нефроло. № 4, с. 18, 1972; П и т е л ь А. Я. Лоханочнопочечние рефлюкси і їх клінічне значення, с. 199, М. 1959; П и т е л ь А. Я. і Голігорський С. Д. Вибрані глави нефрології та урології, ч. 2, с. 5, Л. 1970; Федоров С. П. Хірургія нирок і сечоводів, ст. 3, с. 335, М.- Пг. 1923; Colby F. Н. Pyelonephritis, Baltimore, 1959; Progress in pyelonephritis, ed. by E. H. Kass, Philadelphia, 1965; Pyelonephritis, hrsg. v. H. Losse u. M. Kienitz, Stuttgart, 1967.