Для цитування Приховати список
У комплексному лікуванні перитоніту етіотропної терапії відводиться важливе, але не лідируюче місце. Як і в переважній більшості інших клінічних ситуацій, в зв'язку з обмеженими можливостями мікробіологічної діагностики антибактеріальні препарати при перитоніті призначають емпірично *. Перш за все необхідно виділити групу станів, при яких відбувається інфікування порожнини очеревини, але при своєчасної та адекватної хірургічної обробки необхідність тривалих курсів антибактеріальної терапії (АБТ) відсутня, досить обмежитися проведенням короткого курсу (12-24 год): • пошкодження кишечника в результаті проникаючих поранень , тупої травми і ін. піддані хірургічної обробки протягом 12 годин після виникнення, а також интраоперационная контамінація вмістом кишечника; • перфорація шлунка, дванадцятипалої кишки, проксимальних відділів тонкої кишки при відсутності пухлин і антацидний терапії; • гострий апендицит при відсутності гангрени або перфорації. Діагноз «перитоніт» є безумовним показанням для призначення АБТ. Лікування необхідно починати до оперативного втручання, оскільки в його ході неминуча масивна контамінація операційної рани, а раннє призначення антибіотиків дозволить скоротити частоту інфекцій області хірургічного втручання. Вибір препаратів грунтується на найбільш імовірною етіології інфекційного процесу. При цьому недоцільно призначати антибактеріальні препарати або їх комбінації, спектр дії яких ширше, ніж перелік ймовірних збудників. Недоцільно також призначати препарати, активні у відношенні множественноустойчівих бактерій, при інфекціях, що викликаються чутливими штамами. Антимікробна терапія вторинного перитоніту До препаратів і їх комбінацій, адекватно перекриває спектр потенційних збудників легкого і середньотяжкого внебольничного перитоніту, відносяться: • захищені амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат і ампіцилін / сульбактам); • комбінації цефалоспоринів II-III покоління (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) з антианаеробними препаратами; • комбінації фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) з антианаеробними препаратами. З анаеробних препаратів в даний час найбільш доцільно застосовувати метронідазол, оскільки стійкість до нього практично відсутня. До клиндамицину (лінкоміцин) і антіанаеробним цефалоспоринів (цефокситин і цефотетан) спостерігають зростання стійкості. Застосування для терапії внебольничного перитоніту таких найбільш дешевих комбінацій антибактеріальних препаратів, як ампіцилін / гентаміцин, цефазолін / гентаміцин, гентаміцин / метронідазол або гентаміцин / клиндамицин, може бути пов'язане з підвищеною ймовірністю невдач лікування через високу частоти стійкості навіть серед позалікарняних патогенів, перш за все E. coli. Якщо джерелом інфекції є жовчовивідні шляху або верхні відділи шлунково-кишкового тракту (ШКТ), то в разі відсутності обструкції або онкологічних захворювань можливе застосування режимів терапії без антіанаеробной активності. При легких і середньо позалікарняних перитонитах високу клінічну ефективність проявлятимуть і інші антибактеріальні препарати з більш широким спектром дії і високим рівнем активності, проте їх застосування при зазначеній патології не забезпечує будь-яких переваг у порівнянні з перерахованими вище схемами і в зв'язку з цим не може бути визнано обгрунтованим. У разі внебольничного перитоніту тяжкого перебігу з явищами поліорганної недостатності (важкий сепсис) і / або септичного шоку на першому етапі терапії виправдане призначення режимів АБТ, максимально перекривають спектр можливих збудників і до яких зазначається мінімальна стійкість позалікарняних штамів збудників: цефепим + метронідазол; ертапенем; левофлоксацин + метронідазол; моксифлоксацин. В окрему групу слід виділяти перитоніти, що розвинулися у пацієнтів з супутніми захворюваннями або факторами ризику, серйозно обтяжливими протягом інфекційного процесу і підвищують ризик етіологічної ролі множественноустойчівой госпітальної флори: • тривале перебування в стаціонарі перед оперативним втручанням (встановити критичну тривалість не представляється можливим); • попередня АБТ (> 2 діб); • імунодефіцитні стани (онкологічні захворювання, трансплантація, лікування глюкокортикоїдами або цитостатиками, інфекція ВІЛ); • панкреонекроз; • перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини; • неможливість адекватної санації вогнища інфекції; • цукровий діабет.
Список ісп. літератури Приховати список