Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Костиков Н.О. Ліпатов В.А. Гамазіна І.М.
Александріяій державний медичний університет
Кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії
Кафедра неврології і нейрохірургії
www.drli.h1.ru
[email protected]
Топографічна анатомія хребта - загальні дані.
Область хребетного стовпа тягнеться від потиличної кістки до куприка і поділяється на 4 відділи: шийний, грудний, поперековий, крижовий і куприковий. Хребетний стовп - складне кісткове утворення, що складається з 33-34 хребців, міжхребцевих дисків і зв'язкового апарату. 7 хребців належить шийного відділу, 12 - грудному, 5 - поперековому, 5 - крижовому і 4-5 - куприкового. По передній і задній поверхнях тіл хребців і дисків проходять передня і задня поздовжні зв'язки (ligg. Longitudinales anterius et posterius). Передня тягнеться від нижньої поверхні потиличної кістки до крижів, прикріплюючись до тіл хребців. Задня також починається від потиличної кістки, але прикріплюється ні до тіл хребців, а міцно зростається з дисками, утворюючи в цих місцях розширення. Остисті відростки утворюють кістковий гребінь (crista mediana), добре помітний у худорлявих людей. Між остистими відростками хребців і кутами ребер з обох сторін розташовані два бічних жолоби (sulci laterales), в яких проходять м'язи, що випрямляють тулуб (m. Erector spinae). У хребті є вигини у всіх відділах. У шийному і поперековому відділах кривизна вигинів спрямована кпереди (лордози), в грудному і крижово-куприкової - дозаду (кіфози). Див. Рис.1.
Рис.1. будова хребта
Будова міжхребцевого диска.
Міжхребцевий диск розташовується між двома суміжними поверхнями тіл хребців і представляє досить складне анатомічне утворення. Складність будови обумовлена своєрідним комплексом виконуваних функцій. Міжхребцевого диску властиві 3 основні функції: функція з'єднання і утримання один біля одного суміжних тіл хребців, функція полусустава, що забезпечує рухливість тіла одного хребця щодо іншого, і нарешті функція амортизатора, що оберігає тіла хребців від постійної травматизації. Еластичність і пружність хребта, його рухливість і здатність витримувати значні навантаження в основному визначаються станом міжхребцевого диска. Всі зазначені функції може виконувати тільки повноцінний, що не піддався змінам міжхребцевий диск.
Краниальная і каудальная поверхні двох суміжних тіл хребців покриті кортикальної кісткою тільки в периферичних відділах, де кортикальна кістка утворює кістковий кант-Лимбус. Решта поверхню тіл хребців покрита шаром щільної спонгиозной кістки, що отримала назву замикальних платівки тіла хребця. Кістковий кант-Лимбус піднімається над замикальних платівкою, як би обрамляючи її.
Міжхребцевий диск складається з двох гіалінових пластинок, фіброзного кільця і пульпозного ядра. Кожна з гіалінових пластинок щільно прилягає до замикальних платівці тіла хребця, що дорівнює їй за величиною і як би вставлена в неї на зразок повернутого у зворотному напрямку годинного скла, обідком якого є Лимбус.
Пульпозне ядро являє собою желатіноподобную масу, що складається з невеликого числа хрящових і сполучнотканинних клітин і волокнообразного переплітаються набряклих сполучнотканинних волокон. Периферичні шари цих волокон утворюють своєрідну капсулу, що обмежує желатінозное ядро. Це ядро виявляється ув'язненим в порожнину, що містить невелику кількість рідини, що нагадує синовіальну.
Фіброзне кільце складається з щільних сполучнотканинних пучків, розташованих навколо желатинозного ядра і переплітаються в різних напрямках. Фіброзне кільце містить невелику кількість проміжної речовини і поодинокі хрящові і сполучнотканинні клітини. Периферичні пучки фіброзного кільця тісно примикають один до одного і впроваджуються в кістковий кант-Лимбус тіла хребця. Волокна фіброзного кільця, розташовані ближче до центру, розташовуються більш пухко і поступово переходять в капсулу желатинозного ядра. Вентральний (передній) відділ фіброзного кільця більш міцний, ніж дорсальний (задній).
Слід пам'ятати, що всі елементи міжхребцевого диска - гіалінові платівки, пульпозне ядро і фіброзне кільце - структурно тісно пов'язані між собою.
Як вже було зазначено, міжхребцевий диск бере участь у рухах, здійснюваних хребтом. Сумарна амплітуда рухів у всіх сегментах хребта досить значна. Внаслідок цього міжхребцевий диск порівнюють з полусуставом (Lushka, Schmorl, Junghanns). Пульпозне ядро в цьому полусуставом відповідає суглобової порожнини, гіалінові платівки - суглобовим кінців, а фіброзне кільце - суглобової сумці.
Кожен міжхребцевий диск трохи ширше відповідного тіла хребця і у вигляді валика вистоїть вперед і в сторони.
Пульпозне ядро завдяки своєму тургору чинить постійний тиск на гіалінові платівки суміжних хребців, прагнучи віддалити їх один від одного. У той же час потужний зв'язковий апарат і фіброзне кільце прагнуть зблизити суміжні хребці, протидіючи пульпозного ядра міжхребцевого диска. Внаслідок цього величина кожного окремого диска і всього хребта в цілому непостійна, а залежить від динамічного ядра і зв'язкового апарату двох суміжних хребців. Так, після сну желатінозное ядро набуває максимальний тургор і висота хребетного стовпа наростає за рахунок розсування тіл хребців. До кінця дня, особливо після становий навантаження, тургор пульпозного ядра зменшується, і хребці зближуються. За даними А.П.Ніколаева добові коливання величини хребетного стовпа досягають 2 см.
Рис.2. Вплив на хребет становий навантаження і розподіл її на диск.
Етіологія і патогенез дискогенного остеохондрозу.
Остеохондроз - найбільш важка форма дегенеративно-дистрофічного ураження хребта, в основі якого лежить дегенерація хребетного диска з наступним залученням тіл хребців, міжхребцевих суглобів, зв'язкового апарату. Клінічно прояви остеохондрозу в залежності від локалізації зводяться до статичних, неврологічним, вегетативним і вісцеральним розладів. Проблема дискогенного остеохондрозу вивчається протягом більше ста років. Довгий час неврологи і нейрохірурги вважали єдиним субстратом захворювання корінці і спинний мозок. В даний час існує ряд теорій, що пояснюють причину виникнення остеохондрозу.
Інфекційна теорія. Останнім часом досить доказова роль інфекції у розвитку міжхребцевого остеохондрозу. Особливе місце займають хронічні інфекції (грип, туберкульоз, сифіліс). Однак, застосування антибіотиків в практиці недоцільно, тому що морфологічним субстратом патології є полірадікулярний зміни, тобто прояв запалення у вигляді набряку і больового симптому (люмбаго).
Ревматоидная теорія. При ревматизмі відбувається зміна хімізму основного речовини диска і поразка його клітинних елементів, в патологічний процес при даній етіології залучаються одразу кілька сегментів хребта.
Аутоіммунна теорія. Доведено роль аутоиммунизации поруч серологічних тестів, тобто виявлялося збільшення кількості антитіл до тканини міжхребцевого диска.
Травматична теорія. Доводиться наступними моментами:
- улюблена локалізація остеохондрозу (нижньошийних і ніжнепояснічний відділи хребта) відповідають сегментам, що несе максимальне навантаження;
- нерідкі випадки ДО після одноразової травми;
- ДО набув найбільшого поширення серед осіб, що займаються важкою фізичною працею;
- відтворення ДО можливо в експерименті за допомогою механічних факторів.
Роль травматичних факторів в етіології ДО становить 85% випадків (Stary, 1964).
Аномалії розвитку хребта.
Інволютивних теорія. Існує припущення, що причиною захворювань міжхребцевого диска є його передчасне старіння і зношеність. Причини старіння - втрата регенерації, недостатнє дифузне живлення, надмірні навантаження, зневоднення диска або ж його первинна функціональна неповноцінність (хвороба Шейерманна-Мау, або юнацький кіфоз).
М'язова теорія. Панувала в 20-30-і рр. минулого століття, відповідно до даної теорії ДО викликається контрактурою паравертебральних м'язів, проте пізніше з'ясувалося, що це є не причиною, а наслідком захворювання.
Ендокринна теорія. В даний час ніким не доведена.
Якщо причину виникнення ДО часом встановити не можна, то патогенез його вивчений досить добре.
Спочатку відбувається дегенерація пульпозного ядра, яке зневоднюється і разволокняется, тургор зменшується і нарешті зникає. На диску з'являються тріщини, в які проникають утворюються секвестри і розтягують зовнішні шари кільця. Кільце випинається в хребетний канал. Далі дегенерація поширюється на тіла суміжних хребців. Проникнення частини диска в губчасту речовину тіла хребця носить назву грижі Шморля. Виникає подобу артрозу по типу первинно-хрящової форми, яке може перетікати в некроз. Кісткова тканина хребця чинності регенерації розростається, замикальних платівка склерозується, утворюються т.з. краевиеостеофіти. Якщо фактор навантаження продовжує діяти, то процес незабаром стає незворотнім, сполучна тканина заміщає кільце і ядро, далі руйнуються всі елементи диска.
Клінічна картина уражень міжхребцевих дисків неоднотипних і залежить від локалізації впливу патології на спинний мозок і корінці.
Стадії впливу грижі на корінець:
За суб'єктивними даними перше місце займає ішалгія - болі різного ступеня інтенсивності, характерні для першої і другої стадії. Друге місце займають розлади чутливості у зв'язку із здавленням чутливого корінця. Третє місце займають вегетативні розлади - здавлення симпатичних волокон, особливо в грудному відділі, де їх власне найбільше (проявляються дискінезією, псевдоангінальнимі нападами, вісцеральними болями, судинними змінами). Найчастіше соматичні та вегетативні симптоми переплітаються.
Особливе значення мають т.зв. безсимптомні грижі, тобто ті, які ніколи не проявляються клінічно (15% випадків - Andrea, 1929).
Максимальне число ДО спостерігається у віці 30-50 років. Після 50 років клінічні симптоми різко зменшуються у зв'язку з фібротизація диска. Т.ч. якщо симптоми ДН не почали проявлятися до 50 років, то вони навряд чи виникнуть в літньому віці.
Загальні принципи хірургічного лікування остеохондрозу хребетних дисків.
Паліативні операції. Лікування попереково-крижових радикулітів і гриж шляхом ламінектомії давало непогані результати. Видаляється хрящової вузол екстра-та інтрадурально.
Задня декомпресія - операція розвантаження корінця - січуть гіпертрофована жовта зв'язка, застосовувалася рідко.
Радікулотомія (різотомія) - перетин заднього чутливого корінця нерва, застосовується при спаяніем нерва з грижею, грубих необоротних змінах самого корінця.
Операція вискоблювання диска (Dandy, 1942) - після видалення грижі через отвір в фіброзному кільці гострої ложечкою або щипцями вискоблюють пульпозне речовина і гіалінові платівки з метою профілактики рецидиву. Вишкрібання застосовується коли сама грижа не знайдено, але має місце її клініка.
Задній спондилодез - укладання аутотрансплантата з великогомілкової або клубової кістки у вигляді розпірки між остистими відростками з метою фіксації. Аутотрансплантат вставляється в зарубки між двома сусідніми остистими відростками.
Міжтілового спонділодез - фіксація тіл хребців. Після видалення грижі і вискоблювання диска в отвір в фіброзному кільці вводиться аутотрансплантат з гребеня клубової кістки.
Х.М.Шульман виробляв протезування швидкотвердіючу поліуретаном і домігся обнадійливих результатів. Сучасна наука зробила крок далі: виробляється протезування справжніми хондроцитами людини, що отримало досить широке застосування вУкаіни.
Передній спондилодез - методика доступу для радикального видалення патологічного вогнища (ззаду, через хребетний канал виконати тотальну дискектомію в принципі неможливо).
ДО проявляється у кожного другого жітеляУкаіни в різному віці. Операції з видалення міжхребцевих гриж становлять 50% нейрохірургічних операцій. В оперативному лікуванні потребує до 45% хворих ДО. Найголовнішими проблемами лікування є часті рецидиви патології і досить значне зниження якості життя хворого. Сучасний розвиток нейрохірургії хребта направлено на зменшення травматизації, вдосконаленні операційного інструментарію, методик проведення, розвиток нейроендоскопії, впровадження КТ та МРТ.
Список використаної літератури.