Виявляється широкими комплексами QRS внаслідок уповільненої проведення імпульсу від передсердь до шлуночків. Найчастіше це спостерігається, коли Екстрасистолічна збудження досягає системи Гіса-Пуркіньє в фазу відносної рефрактерності. Тривалість рефрактерного періоду системи Гіса-Пуркіньє обернено пропорційна ЧСС; якщо на тлі довгих інтервалів RR виникає ЕС (короткий інтервал RR) або починається НЖТ, то виникає Аберрантное проведення. При цьому збудження зазвичай проводиться по лівій НПГ, і аберрантние комплекси виглядають, як при блокаді правої НПГ. Зрідка аберрантние комплекси виглядають, як при блокаді лівої НПГ.
ЕКГ при тахікардіях з широкими комплексами QRS (диференційний діагноз ЗТ і НЖТ з аберрантним проведенням)
• відхилення ЕОС вліво;
• особливості комплексу QRS у відведеннях V
Діагностичний алгоритм при тахікардіях з широкими комплексами QRS а
Позачерговий несінусовий зубець Р, за яким слід нормальний або аберантних комплекс QRS.
Інтервал PQ - 0,12-0.20 с. Інтервал PQ ранньої ЕС може перевищувати 0,20 с
Бувають у здорових осіб, при втомі, стресі, у курців, під дією кофеїну і алкоголю, при органічних ураженнях серця, легеневому серці
Компенсаторна пауза зазвичай неповна (інтервал між перед-і постекстрасістоліческім зубцями Р менше подвоєного нормального інтервалу РР)
Ішемія та інфаркт міокарда
На ЕКГ зазвичай проявляється депресією сегмента ST (горизонтальної або косонісходящее) і змінами зубця Т (симетричний, інвертований, високий загострений або псевдонормальних зубець Т). Псевдонормалізація називають перетворення інвертованого зубця Т в нормальний. Також можуть зустрічатися неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т (незначна депресія сегмента ST, сплощення або слабо інвертований зубець Т).
Збільшення амплітуди зубця Т (гострий зубець Т) зазвичай спостерігається в перші 30 хв.
Підйом сегмента ST в декількох відведеннях.
Депресія сегмента ST в реципрокних відведеннях - наприклад, депресія сегмента ST в відведеннях V
при нижньому ІМ; депресія ST в відведеннях II, III, aVF при передньому ІМ.
Іноді спостерігається інвертований зубець Т
Сегмент ST наближається до ізолінії. Зубець R зменшується або зникає. З'являється зубець Q. Зубець Т стає інвертованим
Нормалізація зубця Т. Зубці Q зазвичай зберігаються, однак через рік після ІМ у 30% патологічних зубців Q немає
ІМ з патологічними зубцями Q і без них
Поява патологічних зубців Q слабо корелює з наявністю трансмурального ураження. Тому краще говорити не про трансмуральном і нетрансмуральном ІМ, а про ІМ з патологічними зубцями Q і ІМ без патологічних зубців Q
Основні типи електрокардіостимуляторів описуються трьохлітерним кодом: перша буква вказує, яка камера серця стимулюється (А - Atrium - передсердя, V - Ventricle - шлуночок, D - Dual - і передсердя, і шлуночок), друга буква - активність якої камери сприймається (А. V або D), третя буква позначає тип реагування на сприйняту активність (I - Inhibition - блокування, Т - Triggering - запуск, D - Dual - і те, і інше). Так, в режимі VVI і стимулюючий, і сприймає електроди розташовуються в шлуночку, а при виникненні спонтанної активності шлуночка стимуляція його блокується. У режимі DDD як в передсерді, так і в шлуночку розташовані по два електроди (стимулюючий і сприймає). Тип реагування D означає, що при виникненні спонтанної активності передсердя стимуляція його буде блокуватися, і через за-
програмований проміжок часу (інтервал AV) буде видано стимул на шлуночок; при виникненні ж спонтанної активності шлуночка, навпаки, буде блокуватися стимуляція шлуночка, а через запрограмований інтервал VA запуститься стимуляція передсердя. Типові режими однокамерною ЕКС - VVI і AAI. Типові режими двокамерному ЕКС - DVI і DDD.
Четверта буква R (Rate-adaptive - адаптивний) означає, що кардіостимулятор здатний збільшувати частоту стимуляції у відповідь на зміну рухової активності або залежних від рівня навантаження фізіологічних параметрів (наприклад інтервалу QT, температури).
Загальні принципи інтерпретації ЕКГ
1) Оцінити характер ритму (власний ритм з періодичним включенням стимулятора або нав'язаний).
2) Визначити, які камери стимулюються.
3) Визначити, активність яких камер сприймається стимулятором.
4) Визначити запрограмовані інтервали кардіостимулятора (інтервали VA, W, AV) з артефактів стимуляції передсердь (А) і шлуночків (V).
5) Визначити режим ЕКС. Необхідно пам'ятати, що електрокардіографічні ознаки однокамерною ЕКС не виключають наявності електродів в двох камерах: так, стимульовані скорочення шлуночків можуть відзначатися як при однокамерною, так і при двокамерному ЕКС, при якій шлуночкова стимуляція слід через певний інтервал після зубця Р (режим DDD).
6) Виключити порушення нав'язування і детекції:
• порушення нав'язування: є артефакти стимуляції, за якими не дотримуються комплекси деполяризації відповідної камери;
• порушення детекції: є артефакти стимуляції, які за нормальних умов детекції передсердної або шлуночкової деполяризації повинні бути блоковані.
Окремі режими електрокардіостимуляції
Якщо частота власного ритму стає менше запрограмованої частоти ЕКС, то запускається передсердна стимуляція з постійним інтервалом АА. При спонтанної деполяризації передсердь і нормальної її детекції лічильник часу кардіостимулятора скидається. Якщо по закінченню певного часового АА спонтанна деполяризація передсердь не повторюється, запускається передсердна стимуляція
При спонтанної деполяризації шлуночків (і нормальної її детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається. Якщо по закінченню певного часового VV спонтанна деполяризація шлуночків не повторюється, запускається шлуночкова стимуляція; в іншому випадку лічильник часу знову скидається, і весь цикл починається спочатку. В адаптивних кардіостимуляторах VVIR частота ритму збільшується зі зростанням рівня фізичного навантаження (до заданої верхньої межі ЧСС)
Якщо частота власного ритму стає менше запрограмованої частоти ЕКС, запускається передсердна (А) і шлуночкова (V) стимуляція з заданими інтервалами між імпульсами А і V (інтервал AV) і між імпульсом V і подальшим імпульсом А (інтервал VA). При спонтанної або нав'язаної шлуночків (і нормальної її детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається, і починається відлік інтервалу VA. Якщо в цьому інтервалі виникає спонтанна деполяризація передсердь, то передсердна стимуляція блокується; в іншому випадку видається передсердний імпульс.
При спонтанної або нав'язаної деполяризації передсердь (і нормальної її детекції) лічильник часу кардіостимулятора скидається, і починається відлік інтервалу AV. Якщо в цьому інтервалі виникає спонтанна деполяризація шлуночків, то шлуночкова стимуляція блокується; в іншому випадку видається шлуночковий імпульс
Дисфункція кардіостимулятора і аритмії
За артефактом стимуляції не слід комплекс деполяризації, хоча міокард не перебуває у стадії рефрактерности. причини:
зміщення стимулюючого електрода, перфорація міокарда, збільшення порогу стимуляції (при ІМ, прийомі флекаинида, гіперкаліємії), пошкодження електрода або порушення його ізоляції, порушення генерації імпульсу (після дефібриляції або внаслідок виснаження джерела живлення), а також неправильно задані параметри ЕКС
Лічильник часу кардіостимулятора не скидається при виникненні власної або нав'язаної деполяризації відповідної камери, що призводить до виникнення неправильного ритму (нав'язаний ритм накладається на власний). Причини: низька амплітуда сприйманого сигналу (особливо при шлуночкової екстрасистолії), неправильно задана чутливість кардіостимулятора, а також причини, перераховані вище (див. Порушення нав'язування). Часто буває досить перепрограмувати чутливість кардіостимулятора
У очікуваний момент часу (після відповідного інтервалу) стимуляції не відбувається. Зубці Т (зубці Р, міопотенціали) помилково інтерпретуються як зубці R, і лічильник часу кардіостимулятора скидається. При помилковою детекції зубця Т з нього починається відлік інтервалу VA. У цьому випадку чутливість або рефрактерний період детекції необхідно перепрограмувати. Можна також встановити відлік інтервалу VA з зубця Т
Міопотенціали, що виникають при рухах рук, можуть невірно сприйматися як потенціали від міокарда і блокувати стимуляцію. В цьому випадку інтервали між нав'язаними комплексами стають різними, а ритм - неправильним. Найчастіше подібні порушення виникають при використанні однополюсних кардіостимуляторів
Нав'язаний ритм з максимальною для кардіостимулятора частотою. Спостерігається в тому випадку, коли ретроградний збудження передсердь після стимуляції шлуночків сприймається передсердним електродом і запускає стимуляцію шлуночків. Це характерно для двокамерному ЕКС з детекцією збудження передсердь. У подібних випадках буває досить збільшити рефрактерний період детекції
Нав'язаний ритм з максимальною для кардіостимулятора частотою. Спостерігається у разі, якщо у хворих з двокамерним кардіостимулятором виникає передсердна тахікардія (наприклад миготлива аритмія). Часта деполяризация передсердь сприймається стимулятором серця запускає стимуляцію шлуночків. У подібних випадках переходять на режим WI і усувають аритмію