Розрізняють гострий і хронічний остеомієліт ребер, грудини і лопатки, а за походженням виділяють гематогенний і травматичний запальний процес в кістках грудної стінки.
Гематогенний остеомієліт виникає в результаті занесення в кістку кров'яним шляхом інфекційного початку з первинного, частіше приховано протікає в організмі вогнища. У той же час при травматичному остеомієліті гнійний процес в кістки є ускладненням пошкодження. Таким чином, основу раневого остеомієліту становить рановий процес, протягом якого залежить як від зовнішніх, так і внутрішніх факторів.
Гострий гематогенний остеомієліт ребер, грудини і лопатки зустрічається не часто, зазвичай у дітей до 15 років. У клінічній практиці провідне місце займає остеомієліт цих кісток травматичного походження.
За даними досвіду Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. остеомієліт кісток, що входять до складу грудної клітки, спостерігався у 7,3% поранених, причому у випадках пошкоджень кісток частота цього ускладнення становила 31,9% (Ривлін Я.Б. 1950).
Найважливіше значення в подальшому розвитку остеомієліту має ступінь радикальності первинної хірургічної обробки рани і в першу чергу пошкоджених кісток. Не випадково найбільш часто остеомієліт виникає при складному раневом каналі, коли в силу особливостей анатомічної будови цієї області радикальне виконання операції утруднено.
Формуванню інфекційного процесу в кістках сприяють великі нагноєння в м'яких тканинах з утворенням гнійних затекло. Це особливо характерно у випадках широкого розтрощення м'яких тканин по ходу раневого каналу, коли під час первинної хірургічної обробки важко диференціювати нежиттєздатні тканинні структури. Кісткові уламки, що втратили зв'язок з окістям і не видалені під час операції, перетворюються в додаткові вогнища інфекції. Іноді причиною розвитку гнійного процесу в кістках може бути емпієма плеври.
Остеомієліт ребер. Гострий остеомієліт ребер гематогенного і, переважно травматичного походження, становить приблизно 10-12% хворих, госпіталізованих в гнійні відділення. У передніх відділах ребер процес протікає більш сприятливо. У тих ділянках, де м'язові шари розвинені більше, остеомієліт приймає більш тривалий і важкий перебіг. За даними Б.Е. Лінберг (1960) при остеомієліті ребер частіше спостерігаються полімікробна флора з переважанням стрептокока і стафілокока.
Остеомиелитического процес в ребрах відбувається найчастіше у вигляді крайового запалення кортикального шару з утворенням невеликих плоских секвестрів. Оголюється губчаста речовина і гнійна інфільтрація проникає в глибину кістки.
Реакція окістя з розростанням її і утворенням кісткової коробки близько секвестрів більш виражена в задніх відділах ребер під товстим шаром м'язів. У випадках множинного остеомієліту в ребрах нерідко виникнення міжреберних кісткових перемичок, аж до утворення майже суцільного кісткового панцира.
Дуже часто при розвитку остеомієліту ребер в запальний процес втягується париетальная плевра з формуванням параплевральних абсцесів, що містять секвестри і ту чи іншу кількість гною. Не видалені своєчасно кісткові секвестри сприяють переходу гострого остеомієліту в хронічний з утворенням Свищева ходів з отворами на поверхні шкіри. У навколишніх м'яких тканинах відбувається рясне розростання щільної рубцевої сполучної тканини.
Клінічна картина остеомієліту ребер досить характерна. На тлі здавалося б сприятливого перебігу поранення грудей у хворих з'являється висока температура при відсутності будь-яких явищ з боку легень. Постраждалі скаржаться на різкі болі в місці виникнення гнійника, що посилюються при глибокому зітханні. Незабаром в цій області з'являється припухлість і почервоніння, хворобливі при пальпації. Гнійник нерідко має тенденцію до поширення по ходу ребра під фасцією з затримкою його самостійного прориву.
У більш пізні терміни, при наявності сформованого свища, з якого виділяється гній, температура буває нормальної і підвищується лише при звуженні або закритті норицевого ходу.
Діагноз ускладнення уточнюється за допомогою обережного зондування, фістулографії і променевих методів дослідження.
При зондуванні свища пуговчатий зонд впирається в оголене від окістя ребро або намацує секвестр, що з очевидністю підтверджує характер патологічного процесу.
Фістулографія норицевого ходу вказує на явну зв'язок свища з кісткою і особливо надійна в діагностиці складних форм остеомієліту ребер.
Променеві методи дослідження мають найважливіше значення. Першими рентгенологічними ознаками остеомієліту є появи дрібних вогнищ деструкції, що займають крайове положення, і періостальних нашарувань. Однак навіть ці ранні симптоми з'являються тільки через 2-3 тижні після виникнення патологічного процесу. Надалі деструктивні зміни наростають, відбувається некротізація і секвестрація значних ділянок кістки. Перехід в хронічну стадію характеризується розвитком значного реактивного склерозу навколо ділянок деструкції і збільшенням періостальних нашарувань. Раннього виявлення, уточнення характеру, вираженості і протяжності патологічного процесу сприяє томографія.
Високою роздільною здатністю має комп'ютерна томографія. Однак у зв'язку зі складним ходом ребер їх зображення на кожному з окремих аксіальних зрізів виявляється фрагментованим, що ускладнює оцінку стану ребер. На сучасних комп'ютерних томограмах цю перешкоду долається завдяки використанню програми, що дозволяє будувати об'ємне зображення всієї грудної клітки. Нові перспективи в діагностиці остеомієліту ребер відкриває магнітно-резонансна томографія, що дає можливість оцінювати стан самого кісткового мозку.
Лікування остеомієліту ребер має бути оперативним. Консервативні методи зазвичай не дають позитивних результатів і затягують період лікування.
Операцією вибору при остеомієліті є резекція ребра в межах здорових тканин. Вишкрібання ребра гострої ложечкою і інші не радикальні операції призводять до 70% рецидивів (Лінберг Б.Е. 1960).
Операція зводиться до наступного. Під місцевою трімекаіновой анестезією роблять розріз завдовжки 10-15 см по ходу ребра, обходячи свищевое отвір знизу. Вгору відокремлюють шкірно-м'язовий клапоть і оголюють уражене ребро. Останнє перетинають поднадкостнично на рівні незмінених тканин з двох сторін щипцями Лістона. Одночасно видаляють всі м'які тканини в області свищевого ходу. Рана дренується силіконової трубкою і зашивається наглухо. Результати хірургічного лікування остеомієліту ребер, як правило, сприятливі.
Остеомієліт грудини. Остеомієліт грудини при пораненнях і захворюваннях грудей зустрічається в 0,8-1,5% випадків. Відносна рідкість цього ускладнення, зокрема, при травмі грудей, пояснюється тим, що такі пошкодження зазвичай супроводжуються важкою травмою життєво важливих органів із загибеллю потерпілих на місці події.
Ізольований остеомієліт грудини виявляється не часто. Він виникає, як правило, внаслідок переходу гнійного процесу з ребрових хрящів. Патологічні зміни характеризуються дифузним ураженням губчастої строми грудної кістки з вираженою периостальною реакцією як передній, так і задній її поверхні.
Остеомієліт грудини може ускладнюватися розвитком позадигрудинного абсцесу, переднього медіастиніту, перикардиту або параплевріта. Гній в таких випадках зазвичай прокладає собі шлях до передньої поверхні грудної клітини далеко від вогнища ураження.
Клінічна картина остеомієліту грудини характеризується млявістю течії, стійкістю свищів, схильністю до багаторазових рецидивів. Діагноз при наявності свища чи рани, розташованої в області грудини, не викликає ускладнень. З метою уточнення патологічного процесу корисними виявляються променеві методи дослідження, включаючи фістулографія.
Хірургічне лікування остеомієліту грудини повинне починатися якомога швидшими, до розвитку небезпечних ускладнень. Операція полягає в резекції ураженої ділянки кістки шляхом послідовного викусиванія його щипцями Люера. У ряді випадків для повного видалення секвестрів і дренування загрудинних гнійників потрібно перетин грудини в поперечному або поздовжньому напрямку. Втручання закінчується надійним дренуванням гнійника двухпросветнимі силіконовими трубками з подальшим промиванням рани антисептичними розчинами.
Остеомієліт лопатки. У роки Великої Вітчизняної війни 1941-1945 рр. остеомієліт лопатки вогнепальної походження зустрічався у 2,8% поранених в груди, причому, у 1/3 з них були ушкодження лопатки. Гематогенні остеомієліти цій галузі зустрічаються вкрай рідко.
Відсутність в той час на етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги променевих методів дослідження істотно ускладнювало діагностичний процес. Так, під час первинної хірургічної обробки рани грудей перелом лопатки був достовірно встановлено лише в 11% спостережень (Ривлін Я.Б. 1950). Тому і оперативне втручання в таких випадках зводилося до розсічення ран і видалення явно нежиттєздатних, головним чином, м'яких тканин. У 25% поранених обробки рани взагалі не проводилося. Незадовільна в цілому іммобілізація і неповноцінна обробка ран безсумнівно сприяли розвитку остеомієліту лопатки.
Бактеріологічне дослідження мазків з Свищева ходів, порожнин, що омертвіли фрагментів кісток у хворих показало, що найбільш часто зустрічається мікрофлорою були стафілококи, стрептококи, протей, кишкова паличка і ін. Як правило, в різних поєднаннях.
Клініка і діагностика. У першу добу після поранення на тлі явищ запального процесу в рані в цілому зазвичай важко виявити починаються прояви інфекції в кістці. Лише при загасання гострих посттравматичних змін в тканинах клінічна картина травматичного остеомієліту лопатки стає більш явною.
Загальний стан постраждалих поступово стабілізується, нормалізуються функції дихання і кровообігу, проте зберігається субфебрильна температура тіла. Зменшується запальна припухлість країв рани. При цьому з'являється нерівномірний зростання грануляцій, вони більш пишні в глибоких відділах рани. Відзначається рясне гноеотделеніе, незвичайне для нормального ходу загоєння рани. Формується стійкий свищ, що йде у напрямку до ураженої кістки. Обережне зондування норицевого ходу дозволяє визначити на дні оголену кістку, що підтверджує припущення про наявність остеомиелитического процесу.
Якщо в цей період не виконано хірургічне втручання неминуче процес переходить в хронічну стадію. Рана загоюється, але поблизу від рубця або на ньому формуються один або кілька Свищева ходів, що йдуть від кістки. Через свищі постійно відділяється помірна кількість гною. Уточненню характеру патологічного процесу в значній мірі сприяють променева діагностика, включаючи фістулографія.
Лікування остеомієліту лопатки має бути тільки оперативним. Операцією вибору є резекція ураженої частини лопатки в межах здорових тканин під загальним знеболенням.
Секвестректомія і некректомія є атиповими кістковими операціями і, на нашу думку, не повинні мати широкого поширення при остеомієліті лопатки.
Техніка оперативного втручання багато в чому залежить від локалізації процесу.
Резекція частини тіла лопатки виконується з розрізу довжиною 15-20 см уздовж її внутрішнього краю. У випадках необхідності субтотальної резекції лопатки розсічення тканин виробляють від рівня відходження ості до нижнього її кута. Перетинають трапецієподібну і ромбоподібну м'язи, нижній кут лопатки піднімають гачком і утримують в такому положенні. Уражену частину лопатки резецируют щипцями Лістона або перепилюють дротяної пилкою. Широко січуть все Свищева ходи м'яких тканин. Рану дренують силіконовими трубками і пошарово зашивають наглухо.
Резекція ості або акромиального відростка зводяться до наступного. Розріз виконують по ходу акромиона або ості. Трапецієподібний м'яз відсікають від місця її зв'язку з окістям. При підході до ості слід відокремити від окістя і дельтоподібний, і подлопаточную м'язи. За допомогою плоского долота січуть уражену частину акромиона на всю глибину. Так само резецируют лопаточную ость. Видаляють свищі і рубці. Рану дренують і зашивають наглухо. Після завершення операції кінцівку слід іммобілізувати гіпсової лонгет.
Сприятливого результату лікування в післяопераційному періоді сприяють фізіотерапевтичні методи і рання лікувальна гімнастика. Результат хірургічного лікування остеомієліту лопатки, як правило, сприятливий.
<<<Предыдущая страница Оглавление