У комплексному лікуванні перитоніту етіотропної терапії відводиться важливе, але не лідируюче місце. Як і в переважній більшості інших клінічних ситуацій, в зв'язку з обмеженими можливостями мікробіологічної діагностики антибактеріальні препарати при перитоніті призначають емпірично.
Перш за все необхідно виділити групу станів, при яких відбувається інфікування порожнини очеревини, але при своєчасної та адекватної хірургічної обробки необхідність в тривалих курсах антибактеріальної терапії відсутній, досить обмежитися проведенням короткого курсу (12-24 год):
- пошкодження кишечника в результаті проникаючих поранень, тупої травми і ін. піддані хірургічної обробки протягом 12 годин після виникнення, а також интраоперационная контамінація вмістом кишечника;
- перфорація шлунка, дванадцятипалої кишки, проксимальних відділів тонкої кишки при відсутності пухлин і антацидний терапії;
- гострий апендицит при відсутності гангрени або перфорації.
Діагноз «перитоніт» є безумовним показанням для призначення антибактеріальної терапії. Лікування необхідно починати до оперативного втручання, оскільки в його ході неминуча масивна контамінація операційної рани, а раннє призначення антибіотиків дозволить скоротити частоту інфекцій області хірургічного втручання. Вибір препаратів грунтується на найбільш імовірною етіології інфекційного процесу. При цьому недоцільно призначати антибактеріальні препарати або їх комбінації, спектр дії яких ширше, ніж перелік ймовірних збудників. Недоцільно також призначати препарати, активні у відношенні множественноустойчівих бактерій, при інфекціях, що викликаються чутливими штамами.
Антимікробна терапія вторинного перитоніту
До препаратів і їх комбінацій, адекватно перекриває спектр потенційних збудників легкого і середньотяжкого внебольничного перитоніту, відносяться:
- захищені амінопеніцилінів (амоксицилін / клавуланат і ампіцилін / сульбактам);
- комбінації цефалоспоринів II-III поколінь (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) з антианаеробними препаратами;
- комбінації фторхінолонів (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) з антианаеробними препаратами.
З анаеробних препаратів в даний час найбільш доцільно застосовувати метронідазол, оскільки стійкість до нього практично відсутня. До клиндамицину (линкомицину) і антіанаеробним цефалоспоринів (цефокситину і цефотетаном) спостерігають зростання стійкості.
Застосування для терапії внебольничного перитоніту таких найбільш дешевих комбінацій антибактеріальних препаратів, як ампіцилін / гентаміцин, цефазолін / гентаміцин, гентаміцин / метронідазол або гентаміцин / клиндамицин, може бути пов'язане з підвищеною ймовірністю невдач лікування через високу частоти стійкості навіть серед позалікарняних патогенів, перш за все E. coli.
Якщо джерелом інфекції є жовчовивідні шляху або верхні відділи шлунково-кишкового тракту, то в разі відсутності обструкції або онкологічних захворювань можливе застосування режимів терапії без антіанаеробной активності.
При легких і середньо позалікарняних перитонитах високу клінічну ефективність проявлятимуть і інші антибактеріальні препарати з більш широким спектром дії і високим рівнем активності, проте їх застосування при зазначеній патології не забезпечує будь-яких переваг у порівнянні з перерахованими вище схемами і в зв'язку з цим не може бути визнано обгрунтованим.
У разі внебольничного перитоніту тяжкого перебігу з явищами ПОН (важкий сепсис) і / або септичного шоку на першому етапі терапії виправдано призначення режимів АБТ, максимально перекривають спектр можливих збудників і до яких зазначається мінімальна стійкість позалікарняних штамів збудників: цефепим + метронідазол; ертапенем; левофлоксацин + метронідазол; моксифлоксацин.
В особливу групу слід виділяти перитоніти, що розвинулися у пацієнтів з супутніми захворюваннями або факторами ризику, серйозно обтяжливими протягом інфекційного процесу і підвищують ризик етіологічної ролі множественноустойчівой госпітальної флори:
- тривале перебування в стаціонарі перед оперативним втручанням (встановити критичну тривалість не представляється можливим);
- попередня антибактеріальна терапія (більше двох діб);
- імунодефіцитні стани (онкологічні захворювання, трансплантація, лікування глюкокортикоїдами або цитостатиками, інфекція ВІЛ);
- панкреонекроз;
- перенесені оперативні втручання на органах черевної порожнини;
- неможливість адекватної санації вогнища інфекції;
- цукровий діабет.
У максимально можливій мірі спектр потенційних збудників післяопераційних перитонітів і перитонитов у пацієнтів з зазначеними факторів ризику перекривають такі препарати або їх комбінації:
- карбапенеми (меропенем і имипенем);
- захищені цефалоспорини (цефоперазон / сульбактам);
- цефалоспорини IV покоління (цефепім) в комбінації з метронідазолом.
- комбінації фторхінолонів з метронідазолом;
- комбінації цефалоспоринів III покоління (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон) з метронідазолом;
- тикарциллин / клавуланат і пиперациллин / тазобактам;
- можливість застосування для лікування нозокомиального перитоніту фторхинолона, що володіє антіанаеробной активністю, - моксифлоксацину - остаточно не підтверджена.
Доцільність поширеною в ряді установ практики комбінації цефалоспоринів або карбапенеми з аміноглікозидами (амікацином, нетилміцином) не підтверджується в контрольованих дослідженнях.
Незважаючи на те що стафілококи належать до рідкісних збудників перитоніту, за винятком випадків його розвитку на тлі перитонеального діалізу, в стаціонарах з високою частотою поширення метіціллінрезістентних штамів необхідна настороженість. У деяких випадках можливе включення ванкоміцину в схеми емпіричної терапії.
Роль ентерококів в етіології перитоніту є предметом інтенсивних дискусій. У переважній більшості випадків при перитоніті ентерококи виділяються в складі складних мікробних асоціацій. Накопичені клінічні дані однозначно свідчать про відсутність переваг у схем, що включають препарати з антіентерококковой активністю, в порівнянні зі схемами, позбавленими такої активності. Проте при виділенні монокультури ентерококів з интраоперационного матеріалу (але не з дренажів!) Ці бактерії слід розглядати як значущі і призначати відповідну терапію. Стандартом терапії в цих випадках повинна бути комбінація ампіциліну з гентаміцином або стрептоміцином. Однак у E. faecium спостерігають високу частоту стійкості до вказаних препаратів, що вимагає призначення ванкоміцину або лінезолід.
Як вже зазначалося вище, у іммунокомпрометірованних пацієнтів зростає ймовірність грибкової етіології перитоніту, перш за все Candida spp. При лабораторному підтвердженні грибкової етіології необхідно використовувати афмотеріцін В, флуконазол, вориконазол або каспофунгін. При виділенні Candida albicans препаратом вибору є флуконазол. Інші види Candida (C. crusei, C. glabrata) можуть бути менш чутливі або резистентні до азолам (флуконазолу), тому в цьому випадку доцільно використовувати амфотерицин В, вориконазол або каспофунгін (останні два характеризуються меншою токсичністю).
Необхідно відзначити, що виділення Candida spp. з вмісту черевної порожнини і особливо з дренажів не є безумовним показанням для призначення протигрибкової терапії. У той же час при відсутності клінічного ефекту при призначенні адекватного режиму АБТ (за умови надійного контролю вогнища інфекції), а також в разі повторних перфорацій кишки і лапаротомий доцільно розглянути питання про емпіричному приєднання протигрибкових засобів (флуконазол).
Після отримання результатів оцінки антібіотікочувствітельності збудника в режими терапії слід внести необхідні корективи.
Шлях введення антимікробних засобів
При перитоніті кращим є внутрішньовенне введення антибактеріальних засобів. Переконливих даних на користь внутриартериального або ендолімфатичного введення антибіотиків немає.
Внутрішньопорожнинне введення антибактеріальних препаратів
Традиційно вУкаіни основним препаратом, використовуваним для внутрішньопорожнинного введення, є диоксидин. При внутриполостном введенні неможливо передбачити, які концентрації препарату будуть досягнуті в сироватці крові і чи слід очікувати токсичних реакцій: дистрофії і деструкції кори надниркових залоз (дозозалежні реакція), ембріотоксичної, тератогенної і мутагенного дії. Тому основною причиною відмови від внутрішньопорожнинного введення диоксидина і інших антибактеріальних препаратів є непередбачуваність їх фармакокінетики, а також те, що сучасні антибактеріальні препарати добре проникають в органи, тканини і порожнини, створюючи в них терапевтичні концентрації.
Тривалість антибіотикотерапії визначається її ефективністю, яку необхідно оцінювати через 48-72 год після початку. Після отримання результатів оцінки антібіотікочувствітельності збудника в режими терапії слід внести необхідні корективи. Причому терапію необхідно коригувати, не тільки призначаючи більш ефективні препарати при виділенні стійкої флори, але і застосовуючи препарати більш вузького спектра дії при виділенні високочутливих збудників (деескалаційна терапія).
До критеріїв ефективності (через 48-72 год після початку) антибактеріальної терапії перитоніту відносяться:
- позитивна динаміка симптомів абдомінальної інфекції;
- зниження лихоманки (максимальна температура не вище 38,9 ° С);
- зменшення інтоксикації;
- зменшення вираженості системної запальної реакції.
При відсутності ефекту антибактеріальну терапію необхідно коригувати. При відсутності стійкого клініко-лабораторного відповіді на адекватну антибактеріальну терапію протягом 5-7 днів необхідно проведення додаткового обстеження (УЗД, КТ та ін.) Для виявлення ускладнень або вогнища інфекції іншої локалізації.
До критеріїв достатності (припинення) антибактеріальної терапії відносяться:
- відсутність симптомів СВР:
- температура менше 38 ° С і більше 36 ° С,
- ЧСС менше 90 / хв,
- ЧД менше 20 / хв,
- лейкоцити менше 12 × 10 9 / л або більше 4 × 10 9 / л при кількості паличкоядерних нейтрофілів менше 10%;
- відсутність поліорганної недостатності, якщо причина такої була пов'язана з інфекцією;
- відновлення функції шлунково-кишкового тракту;
- відсутність порушення свідомості.
Збереження тільки однієї ознаки бактеріальної інфекції (лихоманка або лейкоцитоз) не є абсолютним показанням для продовження антибактеріальної терапії. Ізольована субфебрильна лихоманка (максимальна денна температура в межах 37,9 ° С) без ознобом і змін в периферичної крові може бути проявом постінфекційної астенії або небактериального запалення після оперативного втручання і не вимагає продовження антибактеріальної терапії. Так само як і збереження помірний лейкоцитоз (9-12 × 10 9 / л) при відсутності зсуву вліво і інших ознак бактеріальної інфекції.
Тривалість ефективної АБТ в переважній більшості випадків становить 7-10 діб. Більш тривала антибіотикотерапія небажана через ризик розвитку можливих ускладнень лікування, можливості селекції резистентних штамів мікроорганізмів і розвитку суперінфекції. АБТ третинного перитоніту відносяться до найбільш складним клінічним ситуацій і не розглядаються в справжніх рекомендаціях, так як практично не піддаються стандартизації.
<<<Предыдущая страница Оглавление