Аддисонова хвороба (первинна недостатність кори надниркових залоз) що це таке, симптоми, лікування

Що таке Аддисонова хвороба

Аддисонова хвороба - це повільно розвивається і зазвичай прогресуюча гіпофункція кори надниркових залоз. Аддисонова хвороба супроводжується різними симптомами, включаючи артеріальну гіпотонію і гиперпигментацию, і може призводити до розвитку адреналової криза з серцево-судинним колапсом. Діагноз встановлюють клінічно.

Щорічна захворюваність аддисоновой хворобою становить приблизно 4 випадки на 100 000 населення. Загострення симптомів (адреналовий криз) може провокуватися гострою інфекцією. Навіть при лікуванні аддисонова хвороба кілька збільшує показники смертності. Неясно, чи пов'язано таке збільшення з лікувалися адреналової кризи або з віддаленими ускладненнями ненавмисної передозування лікарських засобів.

Причини Аддісоновой хвороби

У західних країнах близько 70% випадків обумовлено ідіопатичною атрофією кори надниркових залоз, ймовірно, внаслідок її аутоімунного ураження. Інші випадки пов'язані з деструкцією коркового речовини гранульомами (туберкульоз, гістоплазмоз), пухлинами, амілоїдозом, крововиливом або запальним некрозом. Гіпокортицизм може бути результатом застосування медикаментозних засобів, що блокують синтез кортикостероїдів (кетоконазол, анестетик етомідат). При синдромах полигландулярной недостатності хворобі Аддісона можуть супроводжувати цукровий діабет або гіпотиреоз. У дітей найпоширенішою причиною первинної недостатності наднирників є їх вроджена гіперплазія, але все частіше з'ясовуються і інші генетичні причини цього стану.

Патофізіологія Аддісоновой хвороби

Дефіцит як глюко-, так і мінералокортикоїдів.

Мінералокортикоїдна недостатність. Мінералокортикоїди стимулюють реабсорбцію Na і екскрецію К, а дефіцит цих гормонів приводить відповідно до збільшення екскреції Na і зниження екскреції К, головним. В результаті концентрація Na в сироватці знижується, а До збільшується. Втрата солі і води з сечею обумовлює важке зневоднення, підвищення осмоляльності плазми, ацидоз, зменшення ОЦК, артеріальну гіпотонію і в кінцевому рахунку - циркуляторний колапс. Однак при надниркової недостатності, пов'язаної з порушенням продукції АКТГ, електролітні зрушення відсутні або виражені набагато слабкіше.

Глюкокортикоидная недостатність. За відсутності кортизолу знижується перетворення білків в вуглеводи, що призводить до гіпоглікемії і зменшення вмісту глікогену в печінці. Падає опірність інфекції, травм та інших стресів. Через слабкості серцевого м'яза і зневоднення зменшується хвилинний об'єм серця і розвивається судинна недостатність. При надниркової недостатності, обумовленої патологією гіпофіза, гіперпігментація відсутня.

Дефіцит глюкокортикоїдів часто призводить до гіпоглікемії, яка розвивається в результаті активації гліколізу і зниження швидкості глюконеогенезу. Це є особливо актуальним при вторинному дефіциті гормонів кори надниркових залоз через недостатність гіпофіза, оскільки одночасно знижується секреція соматотропіну, який підвищує рівень глюкози в крові. Гіпоглікемія активує симпатичну нервову систему і уповільнює вивільнення інсуліну, а значить, впливає на ліполіз і розпад білків. Зниження ліполітичного і протеолітичного ефектів кортизолу компенсується зменшенням вироблення інсуліну і посиленням впливу адреналіну. Стимулюється ліполіз і розпад білків, що призводить до втрати маси тіла. Симптомами підвищення секреції адреналіну є тахікардія і пітливість. Зниження чутливості серця і судин до катехоламінів обумовлює падіння артеріального тиску, незважаючи на вивільнення адреналіну. У зв'язку зі зменшенням секреції соляної кислоти відбувається розмноження патогенних мікроорганізмів в шлунку, що викликає розвиток шлунково-кишкових інфекцій. Спостерігається діарея і блювота, які призводять до втрати води та електролітів. Внаслідок меншого впливу глюкокортикоїдів на кровотворні клітини розвивається нейтропенія, еозинофілія і лімфоцитоз. Характерні втома і слабкість. Слід зазначити, що при збереженні дефіциту кортикоидов підвищується чутливість їх клітин-мішеней, що затримує початок прояви симптомів недостатності.

При первинній недостатності гормонів кори надниркових залоз (хвороба Аддісона) зменшення концентрації кортизолу за механізмом негативного зворотного зв'язку обумовлює виражене підвищення синтезу проопиомеланокортина, з якого синтезується АКТГ. В результаті цього підвищується освіта не тільки АКТГ, а й α-меланотропіна (α-МСГ або меланокортин). Збільшення концентрації α-МСГ і АКТГ в плазмі призводить до зміни кольору шкіри, яка набуває бронзовий відтінок. Тому хвороба Аддісона називають «бронзової хворобою». У разі відсутності одного наднирника АКТГ викликає гіпертрофію кори другого наднирника. За відсутності обох наднирників АКТГ стимулює ектопічне освіту невеликої кількості адренокортікоідних гормонів. При вторинної недостатності гормонів кори надниркових залоз пігментація шкіри виражена в меншій мірі, оскільки знижений освіту α-МСГ і АКТГ.

Дефіцит мінералокортикоїдів призводить до втрати солей нирками і затримці іонів К +. Mg 2+ і Н +. Порушується реабсорбція Na + потовими залозами і кишечником. Це викликає дефіцит солей, гіпотонічну дегідратацію, гіповолемію, падіння артеріального тиску і збільшення внутрішньоклітинного об'єму. Всі ці зміни призводять до зниження ниркової перфузії і СКФ, що підвищує концентрацію креатиніну в плазмі. Також внаслідок порушення ниркової перфузії вивільняється ренін і збільшується синтез ангіотензину II. Ангіотензин II стимулює продукцію АДГ, який посилює реабсорбцію води в нирках. АДГ сприяє розвитку гіпоосмолярності. Затримка До +. Mg 2+ і Н + знижує нервово-м'язову збудливість, порушує утворення потенціалу дії і провідність серцевого м'яза внаслідок збільшення вмісту К + і Mg 2+ в крові, викликає ацидоз. В результаті зменшення вмісту рідини відбувається втрата маси тіла, а артеріальна гіпотензія погіршує фізичний стан.

Симптоми і ознаки Аддісоновой хвороби

Ранні симптоми і ознаки включають слабкість, підвищену стомлюваність і ортостатичну гіпотензію. Дифузна гіперпігментація проявляється в основному на відкритих ділянках тіла, але в меншій мірі захоплює і закриті, особливо схильні до тиску (виступаючими частинами кісток); темніють шкірні складки, шрами і розгинальні поверхні кінцівок. Лоб, щоки, шия і плечі зазвичай покриті темними плямами. Може відзначатися блакитно-чорне забарвлення навколососкових гуртків. Можливі також підвищена чутливість до холоду з гіпометаболізм, запаморочення і непритомність. Поступовий розвиток і неспецифічний характер ранніх симптомів нерідко призводять до помилкового діагнозу неврозу. Для пізніх стадій аддисоновой хвороби характерні втрата ваги, зневоднення і артеріальна гіпотонія.

Адреналовий криз. Температура тіла може знижується, хоча часто відзначається її різке підвищення, особливо при кризах, спровокованих гострою інфекцією. Багато хворих з частковою надниркової недостатністю (зниженими резервами коркового речовини) відчувають себе здоровими, але при стресі у них розвивається адреналовий криз.

Основними симптомами нестачі андрогенів є випадання лобкових волосся, атрофія м'язів і зниження лібідо. Проте порушення освіти андрогенів в наднирниках у чоловіків не має особливого значення до тих пір, поки продукція тестостерону зберігається на рівні норми.

Раптове погіршення симптомів призводить до аддісонова кризам, які характеризуються вираженою слабкістю, падінням артеріального тиску, тахікардією, діареєю, гіпоглікемією, гіпонатріємією, гіперкаліємією і олігурією. Нерідко подібне загострення провокується інфекціями, які у здорових людей підвищують рівень кортизолу в крові. У пацієнтів з хворобою Аддісона рівень кортизолу залишається низьким.

Діагностика Аддісоновой хвороби

Диференціальна діагностика. Гіперпігментація може бути проявом бронхогенною раку легенів, споживання важких металів (заліза, срібла), хронічних шкірних захворювань і гемохроматоза. Пігментація слизових порожнини рота і прямої кишки характерна також для синдрому Пейтца-Егерса. Гіперпігментація часто відзначається разом з вітіліго, що характерно для хворобі Аддісона.

Слабкість при хворобі Аддісона в спокої зникає, що відрізняє її від слабкості при нейропсихічних розладах, яка вранці часто виражена сильніше, ніж в робочий час. Більшість супроводжуються слабкістю миопатий відрізняється локальним залученням груп м'язів, відсутністю аномальної пігментації і специфічними лабораторними даними.

При надниркової недостатності в силу порушення глюконеогенезу відзначається гіпоглікемія натще. На відміну від цього гіпоглікемія, зумовлена ​​надлишковою продукцією інсуліну, може виникати в будь-який час, зазвичай супроводжується підвищенням апетиту і збільшенням ваги; функція надниркових залоз залишається нормальною.

Лабораторні дослідження. Важливо підкреслити, що при дуже низькому вмісті кортизолу навіть нормальний рівень АКТГ вказує на патологію гіпофіза.

Стимуляційний тест з АКТГ зводиться до в / в або в / м ін'єкції 250 мкг косінтропіна з подальшим визначенням рівня кортизолу в сироватці. Прийом глюкокортикоїдів або спіронолактону в день проведення тесту необхідно пропустити. Нормальний рівень кортизолу залежить від методу визначення, але, як правило, коливається в межах 5-25% мкг (138-690 нмоль / л). Через 30-90 хв після введення АКТГ він досягає щонайменше, 20 мкг% (552 нмоль / л). Однак через можливу атрофії надниркових залоз внаслідок дефіциту АКТГ іноді протягом 3 днів перед тестом вводять пролонгований препарат АКТГ.

В діагностиці вторинної надниркової недостатності іноді використовують тривалий стимуляційний тест з АКТГ. В / м вводять 1 мг косінтропіна, і з інтервалами (зазвичай через 1, 6, 12 і 24 ч) визначають рівень кортизолу. Його підйом через 1 год при короткому і тривалому тестах приблизно однаковий, але при хворобі Аддісона відсутній його подальше збільшення. Попередня стимуляція пролонгованим препаратом АКТГ необхідна тільки у випадках тривало існуючої атрофії надниркових залоз. Зазвичай спочатку проводять короткий тест, так як при нормальних його результатах подальші дослідження не є обов'язковими.

При підозрі на адреналовий криз підтвердження діагнозу хворобі Аддісона за допомогою тесту з АКТГ відкладають до виведення хворого з критичного стану. Надалі діагноз підтверджується низьким рівнем кортизолу на тлі підвищення вмісту АКТГ після його введення.

У західних країнах за відсутності очевидних причин хворобі Аддісона її зазвичай відносять на рахунок аутоімунного ураження надниркових залоз і іноді визначають антитіла до надниркової тканини. Можливість туберкульозного ураження оцінюють за даними рентгенографії грудної порожнини, і при сумнівних її результатах діагностичну допомогу може надати КТ надниркових залоз. При аутоімунному ураженні надниркові атрофічний, тоді як при туберкульозі або інших гранулемах вони збільшені (спочатку) і часто кальцифікованими. Двостороння гіперплазія надниркових залоз, особливо у дітей і молодих людей, дозволяє припускати ферментативний дефект.

Лікування Аддісоновой хвороби

  • Гідрокортизон або преднізолон.
  • Флудрокортизон.
  • Збільшення доз при інтеркурентних захворюваннях.

У нормі максимальна секреція кортизолу доводиться на ранні ранкові години, а мінімальна - на нічні. За однією схемою половину добової дози гідрокортизону потрібно приймати вранці, а другу половину розділити на 2 прийоми -в денний і раннє вечірній час. Приймати гідрокортизон безпосередньо перед сном не можна, так як це може викликати безсоння. Можна застосовувати і преднізолон. Для компенсації дефіциту альдостерону рекомендується ще флудрокортизону. Дозу найлегше коригувати виходячи верб рівня реніну, який повинен залишатися нормальним. У деяких хворих флудрокортизон викликає підвищення артеріального тиску, що можна усунути зниженням доз або застосуванням антигіпертензивних засобів, що не володіють діуретичним ефектом. Деякі клініцисти вважають за краще використовувати менші дози флудрокортизону, щоб уникнути необхідності застосування антигіпертензивних засобів.

Особливу небезпеку можуть представляти інтеркурентних захворювання (наприклад, інфекційні), і їх необхідно всіляко і швидко усувати. Якщо нудота і блювота перешкоджають пероральної терапії, застосовують парентеральний. Хворих слід інструктувати щодо ситуацій, що вимагають додаткового прийому преднізолону або гідрокортизону, і навчати парентерального введення гідрокортизону в екстрених випадках. З цією метою хворі повинні завжди мати при собі шприц з гідрокортизоном. На випадок адреналової криза, що позбавляє хворого здатності просити про допомогу, потрібно носити браслет або спеціальну картку з зазначенням діагнозу і застосовуваних доз кортикостероїдів.

Адреналовий криз. Лікування треба починати відразу ж, як тільки з'явиться підозра на розвиток цього стану. При гострому стані хворого проведення стимуляційного тесту з АКТГ для підтвердження діагнозу слід відкласти до поліпшення стану. Негайно приступають до заповнення внутрішньосудинного об'єму, вводячи за 1-2 ч 1 л 5% -ної глюкози в 0,9% -ної фізіологічному розчині. В / в введення фізіологічного розчину продовжують до усунення артеріальної гіпотонії, зневоднення і гіпонатріємії. Регідратації може привести до зниження концентрація К в сироватці, що вимагає заповнення його кількості. При застосуванні високих доз гідрокортизону введення мінералокортикоїдів необов'язково. В очікуванні ефекту гідрокортизону може знадобитися застосування інотропних засобів.

У разі помітного поліпшення стану хворого загальна доза гідрокортизону за другі добу зазвичай становить 150 мг, а за треті -75 мг. Потім призначають гідрокортизон і флудрокортизон всередину, як описано вище. Повне відновлення потребує лікування і усунення причини кризи та адекватної терапії гідрокортизоном.

Адреналовий криз, що виникає при стресі у хворих з частково збереженою функцією надниркових залоз, лікують гидрокортизоном точно таким же чином, але потреба в рідинної терапії може бути набагато меншою.

Лікування ускладнень. При регидратации температура тіла хворого іноді може перевищити 40,6 ° С. За відсутності артеріальної гіпотонії можна з обережністю призначати всередину антипіретики (наприклад, 650 мг аспірину). Попередження насильства терапія може супроводжуватися психотическими реакціями. У таких випадках після перших 12 год терапії дози гідрокортизону потрібно знизити до мінімальних, що підтримують АТ і функцію серця. Тимчасово можна використовувати антипсихотичні препарати.

Схожі статті