Беручи до уваги складний і поліетіологічний генез звичної втрати вагітності, для успішної терапії необхідна підготовка до вагітності: обстеження для виявлення причин невиношування, оцінка стану репродуктивної системи, патогенетично і етіологічно обґрунтована терапія виявлених порушень до вагітності; оцінка ефективності лікувальних заходів, контроль за перебігом вагітності з перших її днів, корекція всіх виявлених порушень, благополучне розродження, оцінка перебігу періоду новонароджене ™ сучетом патології у матері. За нашими даними, якщо ми здійснюємо такий підхід до ведення пацієнток, то в 93-95% спостережень ми завершуємо вагітність народженням життєздатного і в більшості спостережень здорову дитину. Без підготовки до вагітності, незважаючи на всі спроби збереження, ретельне спостереження при вагітності, успішне завершення вагітності спостерігається у 62-67% хворих.
Звичайно, завжди є шанс втратити вагітність і незважаючи на підготовку, так як може скластися аномальний каріотип ембріона і всі зусилля будуть зведені нанівець, тому і у нас немає 100% успіху. У етіхсітуаціях ми пробуємо ще і ще, за допомогою лабораторій Центру уточнюємо ситуацію і в більшості спостережень досягаємо успіху разом з нашими пацієнтками.
Для більшості жінок з невиношуванням вагітності характерно таке психо-емоційний стан, який можна охарактеризувати як хронічний стрес. Першою ланкою лікувально-профілактичних заходів має бути створення охоронного психо-емоційного режиму і впевненості в необхідності і ефективності проведених заходів. Необхідно пояснити подружній парі, навіщо ми проводимо ту чи іншу обстеження, що ми хочемо підтвердити і навіщо це треба. Треба щоб подружжя були не просто випробуваними пацієнтами, а щоб вони стали учасниками складного процесу пізнання причин їх репродуктивних невдач. Створення психологічного комфорту під час підготовки до вагітності і природно під час вагітності є найважливішою умовою терапії.
Тактікаведеніяпаціенток з неповноцінною лютеїнової фазою поза вагітності
За тестами функціональної діагностики виявлена НЛФ.
Для підготовки до вагітності може бути використана циклічна гормональна терапія. Призначення тільки гестагенних препаратів в II фазі циклу буде недостатньо, так як знижений рівень прогестерону найчастіше обумовлений низьким рівнем естрогену в I фазу циклу через формування неповноцінного фолікула. В даний час для циклічної гормональної терапії доцільно іспользоватьпрепаратФемостон. Фемостон-комбінірованнийдвухфазний препарат, що містить в якості естрогенного компонента мікронізований 17 (3 естрадіол (2 мг) і вкачествегестагенногокомпонента-дидрогестерон (Дюфастон) 10 мг. Дидрогестерон (Дюфастон) не володіє андрогенну дію і анаболічним ефектом, забезпечує повну секреторну активність ендометрія, сприяє збереженню сприятливого дії естрогенів на ліпідний профіль крові, не робить негативного впливу на вуглеводний обмін. Фемостон назначаетсяпо 1 таблеткенепреривно28дней цикл . Препаратіз-заегоестрогеново- го компонента протипоказаний при вагітності, але якщо вагітність наступила, то нічого страшного немає, так як доза Дюфастона 10 мг не порушує процес овуляції, а цей препарат можна використовувати при вагітності.
На відміну від багатьох гормональних препаратів Фемостон не впливає на гемостаз і не викликає тромбофіліческіх ускладнень.
При відсутності Фемостон або через його високий вартості можна використовувати комбіновану гормональну терапію мікрофолліном і прогестероном.
Використання Дюфастона, як монопрепарата при НЛФ (активний при пероральному введенні, може використовуватися до 20-го тижня вагітності), застосовується перорально. Безпечний і добре переноситься, так як є просторовим изомером натурального прогестерону.
Мікрофоллін (ethinylestradiol) - синтетичний естрогеновий препарат (таблетки містять 50 мкг) призначається з 5 дня циклу в дозі 50 мкг на добу. З 15 по 18 день циклу до 1 таблетці мікрофоллін додають прогестерон по 10 мг внутрішньом'язово (sol.progesterone oleosoe 0,5% -2,0), а з 18 по 26 день циклу тільки прогестерон по 10 мг на добу. Замість ін'єкційного прогестерону можна застосовувати дюфастон по 10 мг 2 рази на день в ті ж дні або утрожестан 100 мг 2 рази на добу.
Утрожестан - препарат, повністю ідентичний натуральному прогестерону. Мікронізована форма забезпечує максимальну біодоступність як при пероральному, так і інтравагінальному застосуванні. При вагітності найбільш широко застосовується вагінальна форма (по 1 капсулі 2-3 рази на день) внаслідок досить високої абсорбції, при першому проходженні через ендометрій, високої ефективності і зручності застосування. Утрожестан, як і
ендогенний прогестерон, має здатність контролювати рівень андрогенів, що має принципове значення в статевої диференціації плода.
Утрожестан не володіє антигонадотропной активністю, не впливає на ліпідний профіль, артеріальний тиск, метаболізм вуглеводів; завдяки вираженому антіальдостероновий ефекту не викликає затримку рідини в організмі. Основні метаболіти Утрожестана відрізняються від метаболітів ендогенного прогестерону.
Норколут в даний час з метою підготовки до вагітності використовувати недоцільно, він менш активний в плані секреторної трансформації, впливає на гемостаз, викликаючи гиперкоагуляцию і схильність до тромбозів, несприятливо впливає на ембріон якщо в циклі лікування відбулося зачаття.
Циклічна терапія призначається на 2-3 циклу під контролем графіків ректальної температури. Одночасно з гормональними препаратами призначаються вітаміни для вагітних і фолієва кислота, щоб загальна доза фолієвої кислоти була 400 мкг.
При незначних проявах НЛФ і при чергуванні циклів з НЛФ з нормальними циклами можна підготовку до вагітності провести естрогенгестагеннимі препаратами за звичайною для контрацептивів схемою. Лікування проводити 2 циклу. В період лікування гальмується овуляція і на відміну препарату спостерігається рібаум-ефект, повноцінна овуляція і відбувається повноцінний розвиток жовтого тіла, що забезпечує секреторну трансформацію ендометрія і підготовку його для імплантації зародка.
Якщо не вдається нормалізувати II фазу циклу вищевказаними методами, в останні роки для підготовки до вагітності успішно застосовують стимуляцію овуляції клостілбегідом або кломифен-цитратом.
Раціональної основою лікування недостатності II фази є забезпечення повноцінної овуляції, так як у більшості жінок неповноцінність лютеїнової фази є наслідком недостатнього дозрівання фолікула.
Механізм стимуляції овуляції кломифенцитрат можна схематично представити наступним чином: кломіфен-цитрат конкурує з 17 | 3-естра- діоли, блокіруетестрогензавісімие рецептори в гіпоталамусі, який втрачає здатність реагувати на ендогенні естрогени. По механізму зворотного негативного зв'язку посилюється синтез і вивільнення в кровотік гіпофізарних гонадотропінів (ФСГ і ЛГ), що обеспечіваетстімуляціюсозреванія фолікула і синтез естрогенів. Після досягнення критичного рівня естрогенів в крові, за механізмом зворотного позитивного зв'язку, дається сигнал до початку циклічного овуляторного піку ЛГ. До цього часу закінчується блокуючу дію кломифен-цитрату естрогенових рецепторів в гіпоталамусі,
і він знову реагує на ендогенний стероїдний сигнал.
У пацієнток з невиношуванням вагітності з НЛФ до стимуляції овуляції треба ставитися обережно, так каку більшості з них є своя овуляція. Вдаватися до цього виду терапії слід при чергуванні ановуляции з НЛФ.
Лікування призначають в дозі 50 мг з 5 дня циклу, 1 раз на добу протягом 5 днів. Побічні явища при застосуванні кломіфену-цитрату спостерігається рідко і, в основному, при використанні великих доз. Найбільш часте ускладнення - збільшення яєчників і утворення кіст. Рідко можуть бути скарги на болі в
низу живота, неприємні відчуття в молочнихжелезах, нудоту, головний біль. Після відміни препарату всі явища зазвичай швидко проходять.
Для правильної оцінки ефективності терапії, визначення часу овуляції, а в подальшому і вагітності доцільний контроль за характером базальної температури. Для діагностики найбільш важкого ускладнення після стимуляції овуляції - гіперстимуляціїяєчників - доцільно проведення УЗД і визначення рівня естрогенів (Е 2).
При НЛФ, але нормальному рівні гормонів (прогестерону і естрогену) в II фазу циклу НЛФ найчастіше обумовлена ураженням рецепторного апарату ендометрія. Лікування НЛФ в цій ситуації гормональними препаратами неефективно. Дуже хороші результати, за нашими спостереженнями, отримані при лікуванні електрофорезом Сі, починаючи з 5-го дня циклу - 15 процедур. Цей метод можна застосовувати 2 цикли підряд.
Тактика підготовки до вагітності пацієнток
1. Наднирковозалозна гіперандрогенія
За тестами функціональної діагностики:
- НЛФ в чергуванні з ановуляцією;
- Інфекція, як причина невиношування і НЛФ, виключена;
- Особливості каріотипу можуть бути чи не бути;
- Сумісності по HLA немає;
- Ні аутоімунних порушень;
- За даними УЗД яєчники не змінені;
- Є андроїдний тип будови тіла, широкі плечі, вузькі стегна, є гірсутизм;
- Гормональні параметри виявляють підвищення рівня 17КС (іноді тільки в II фазу циклу), ДЕА-С, 17ОП підвищені або ці показники на
верхньої межі норми; т-В анамнезі - не розвивається вагітності.