Клініка. Розрізняють три основні різновиди вклиненням ділянок мозку і здавлення моз-кового стовбура: скронево-тенторіальное, моз-Жечкова-тенторіальное і вклинення мигдаликів мозочка у потилично-шийну дуральном воронку.
Скронево-тенторіальное вклинение є випинання в отвір мозочкового намету ділянки скроневої частки. При цьому стискаються оральні відділи стовбура і блокується водо-провід мозку. Виникає гостра водянка III і бічних шлуночків мозку, що підсилює і без того ви-сокое тиск над мозочкового намету, сприяючи ще більшого зміщення ділянок скроневих часток в тенто-риальное отвір, здавлення і деформації оральних відділів стовбура.
Скронево-тенторіальное вклинение зазнає три фази розвитку. Перша фаза (стадія повної клінічної компенсації) може протікати безсимптомно або супроводжуватися ознаками вище-ня внутрішньочерепного тиску над мозочкового намету у вигляді головного болю, розширення вен очного дна, виснаження психічних функцій. При другій фазі констатуються розлади психіки та вестибулярних функцій. Змінюються шкірні та сухожильні рефлекси, наростає головний біль, яка стає більш інтенсивної і постійною. З'являються застійні диски зорових нервів. Можливі загальні судомні напади. У третій фазі розвитку гіпертензійного синдрому виявляються оглушення, аспонтанность, байдужість до навколишнього, психічна і фізич-ська виснаженість, розлади пам'яті та орієнтування в просторі. Головний біль майже посто-Янная. Застійні диски виражені різко. Шкірні і сухожильні рефлекси знижені.
Таке наростання симптоматики внутрішньочерепної гіпертензії свідчить про можливість ви-соковито-тенторіальних вклинения, на що вказує насамперед поява патологічної сонливості, блювоти, окорухових розладів (міоз, анізокорія). У більш важких випадках змінюються дихання (хрипке, переривчасте) і серцева діяльність (брадикардія, тахікардія).
Мозочково-тенторіальное вклинение виникає при процесах в задній черепній ямці. Ділянка мозочка випинається між вільним краєм мозочкового намету і четверохолмия. Це вклинення, стискаючи і деформуючи ствол, може супроводжуватися стовбуровими порушеннями, вкрай небезпечними для життя.
Клінічна картина мозжечково-тенторіальних вклинения характеризується появою симпто-мов поразки оральних відділів стовбура: патологічної сонливості, сопору, коми, мідріазу, відсутність про-наслідком реакції зіниць на світло. Можливий розвиток горметонии або децеребрационной ригідності. Різко виражені захисні рефлекси. Періостальних і сухожильні рефлекси спочатку підвищена-шени, потім пригнічені. Патологічні симптоми можуть виявлятися з двох сторін.
Надалі до верхнестволовим ознак приєднуються ніжнестволовие, що характеризуються ураженням каудальної частини моста і довгастого мозку (кома, гучне, стерторозное дихання або типу Чейн - Стокса). Пульс і серцева діяльність спочатку пригнічені, потім настає тахі- кардия, ослаблення пульсу і падіння артеріального тиску. Шкіра і видимі слизові стають синюшними.
Перераховані симптоми розвиваються на тлі загального підвищення внутрішньочерепного тиску і симптомів осередкового ураження утворень задньої черепної ямки (мозочок, стовбур, черепні НЕ-рови).
Вклинення мигдаликів мозочка у потилично • -Шийно дуральном воронку - найчастіший результат пухлин головного мозку і крововиливів в півкулі мозочка. Найбільш часто це вклинение спостерігається при пухлинах задньої черепної ямки. Вклинюючись між каудальной частиною продолгова-того мозку і потилично-шийним кільцем, мигдалини щільно охоплюють і здавлюють з дорсальній поверхні цю частину стовбура. При цьому виникають набряк-набухання головного мозку і розлади мозкового кровообігу, що призводять до гіпоксії мозкового стовбура.
Клініка гостро виникає здавлення каудального відділу стовбура відрізняється пріступообразним розвитком гідроцефальний атак, що проявляються різким посиленням головного болю, скороминущої глухотою і сліпотою, раптовим порушенням ритму дихання і його зупинкою. Поза нападів з-знання хворого зберігається, а розлади дихання відсутні.
Для здавлення довгастого мозку, що розвивається швидко, характерні зупинка спонтанного дихання, ціаноз шкіри і видимих слизових, минуще посилення серцево-судинної діяльності з подальшим падінням її, широкі, не реагують на світло зіниці, м'язова гіпотонія і арефлек-ся.
Рідше спостерігаються повільно наростаючі зміщення стовбура, для яких типові болі в потилиці, обмеження рухливості в шийному відділі хребта, вимушене положення голови, пожвавлення періостальних і сухожильних рефлексів, парези кінцівок і провідникові розлади чутливості.
У підсумку, хоча вторинний стовбурової синдром складний і варіабельний, його головні симптоми відрізняються великою постійністю: прогресуючі зміни свідомості (патологічна сонливість, сопор, кома), дихання і серцево-судинної діяльності, зрачковие і окорухові порушення, розлади м'язового тонусу і вегетативних функцій.
Надання допомоги. Необхідно вжити заходів, що попереджають можливе зміщення ділянок мозку і здавлення мозкового стовбура. Перш за все слід домогтися зниження внутрішньочерепного тиску і усунути нерівномірність тиску на різних рівнях центральної нервової системи. Це можна досягти різними способами, ефективність яких неоднакова.
В першу чергу треба призначити дегидратирующие кошти, такі як сечовина, манітол, лазикс, гліцерин, раннє застосування яких може сприяти не тільки зниження внутрішньочерепного тиску і редіслокаціі зміщених ділянок мозку, але і зворотному розвитку вітальних порушень. Чим раніше будуть введені ці препарати, тим більший ефект буде від їх застосування.
Слід знати, що при аноксичного набряку головного мозку в зв'язку з зупинкою серцевої діяль-ності або оклюзією мозкових судин застосування сечовини не дасть належного ефекту. В рівній мірі це відноситься і до інших дегидратирующим препаратів.
Сечовину призначають у вигляді 30% розчину в 10% водному розчині глюкози, який вводиться зі швидкістю 40-60 крапель в хвилину. На одне вливання йде від 20 до 30 г або від 0,4-0,6 до 1,2-1,5 г / кг маси тіла. Протипоказаннями для її застосування є внутрішньочерепні крововиливи, Вира-женная ниркова, печінкова і серцево-судинна недостатність. Необхідно пам'ятати і про те, що після закінчення дегидратирующего дії сечовини може спостерігатися підвищення внутрічереп-ного тиску до рівня, що перевищує вихідний ( «феномен віддачі»).
Корисний також гліцерин - всередину або внутрішньовенно у вигляді водного розчину з аскорбінатом натрію. При збереженій свідомості гліцерин можна давати всередину, при несвідомому стані вводити в шлунок за допомогою зонда в кількості 30-50 мл на 100 мл води або соку 2-3-4 рази на добу. Гліцерин значно знижує внутрішньочерепний тиск. Більш ефективно внутрішньовенне введення гліцерину. Однак це нерідко викликає гематурію. На особливу увагу заслуговує наступний рас-твор: гліцерину 30 г, аскорбінат натрію 20 г, фізіологічного розчину 50 г. Внутрішньовенне введення цього розчину зі швидкістю 80-110 крапель в хвилину з розрахунку 2 мл / кг маси тіла супроводжується вираженим зниженням внутрішньочерепного тиску.
Хорошим дегидратирующим ефектом володіють також маніт, ця-кріновая кислота.
Корисно застосування і інших засобів: магнію сульфату (5-10 мл 25% розчину внутрішньом'язово), еуфіліну (1-2 мл 2,4% розчину внутрішньом'язово або 10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно). З дегід-раті-рующей метою використовують глюкокортикоїди: преднізолон, дексаметазон, застосовують барбіту-рати (нембутал внутрішньовенно).
При високому внутрішньочерепному тиску рекомендується витягувати ліквор.
Робиться це за допомогою люмбальної пункції, але при наявності навіть початкових ознак дислокації ділянок мозку пункція може виявитися дуже небезпечною, тому що зниження тиску в субарахноїдальному просторі спин-ного мозку сприяє виникненню зсувів і утисків мозкового стовбура. А це може призвести до загибелі хворого. Якщо є ознаки внутрішньочерепної гіпертензії і низького тиску в субарахноїдальному просторі спинного мозку, корисно ввести в нього 25-50 мл фізіологічного розчину. На деякий час це призупинить наростання дислокаційних явищ.
Раціональне використання перерахованих коштів в ряді випадків може попередити зміщення і здавлення мозкового стовбура і дасть можливість виграти час, необхідний для надання радикальної допомоги в умовах спеціалізованого неврологічного або нейрохірургічного відділі-ня.
Надання допомоги при розладах дихання, обумовлених вторинним стовбуровим синдромом, залежить від своєрідності цих розладів.
При порушенні діяльності дихального центру показаний аміназин (1-2 мл 2,5% розчину в 5 мл 0,25-0,5% розчину новокаїну внутрішньом'язово або в 10 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно), про-Медоле (1-2 мл 1% розчину внутрішньом'язово), суміші з аминазина і промедолу в зазначених дозах, піпольфен (1-2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово), димедрол (1-2 мл 1% розчину внутрішньом'язово) або ін'єкції барбітуратів (гексенала 5-6 мл 10 % розчину, барбаміл 5-6 мл 5% розчину внут-рімишечно).
Якщо є стовбурові симптоми і, нестійкість артеріального тиску, доцільно «від-ключить» дихальні м'язи від перезбудження дихального центру диплацина (з розрахунку 1,5-2 мл / кг маси тіла у вигляді 2% розчину внутрішньовенно) в середньому 0,002 г / кг маси тіла або сумішшю з диплацина (0,1 г) і тіопенталу-натрію (10 мл 2,5% розчину), яку повільно вводять у вену.
При зупинці спонтанного дихання необхідно зробити туалет верхніх дихальних шляхів і проводити штучне дихання будь-яким способом, яким володіє лікар, з подальшою інтубацією, трахео-стома і переведенням хворого на ШВЛ.
У разі поєднання гіпоксії, гіпертермії і тонічнихсудом стволового походження поряд з ШВЛ застосовують обдування оголеного тіла хворого вентилятором, вкладання бульбашок з льодом на області магістральних судин і голову, внутрішньовенне вливання охолоджених розчинів, всередині-ються і внутрішньом'язові ін'єкції 5-10 мл 4% розчину амидопирина, підшкірні або внутрішньом'язові ін'єкції 1-2 мл 1% розчину промедолу і димедролу.
Якщо ослаблено або припинилося дихання, використовують цититон (0,5-1 мл внутрішньовенно або внутрішньом'язово), лобелина гідрохлорид 0,5-1 мл 1% розчину внутрішньовенно, внутрішньом'язово повільно. Однак для хворих з ураженням головного мозку, ускладненим вторинним стовбуровим синдромом, засоби, що збуджують діяльність дихального центру, виявляються не тільки не ефективними, але часом небажаними.
Якщо розлади серцево-судинної діяльності супроводжуються симптомами подразнення судинно-рухового центру, то спочатку слід застосовувати препарати, що знижують його віз-будимо: резерпін по 0,00025-0,0005 г всередину, в разі необхідності 2-3 рази в день, аміназин по 0,025 г всередину або 1-2 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово, мепазін (по 0,025 г всередину 2-3 рази на день). Одночасно з цим внутрішньовенно крапельно вводять 100-200 мл рідини Асратяна по 15-20 крапель в хвилину або 200-300 мл глюкозо-новокаїнової суміші (рівні кількості 5% розчину глюкози і 0,25% розчину новокаїну) зі швидкістю 40 крапель за хвилину.
У разі неефективності вливань слід призначити ганглії-блокуючі кошти. Для про-лонгірованія їх дії використовують димедрол (1-2 мл 1-2% розчину підшкірно), кордіамін (1-2 мл підшкірно), адреналін (1 мл 0,1% розчину підшкірно), мезатон (0,3-1 мл 1% розчину підшкірно або внутрішньом'язово), норадреналін (1 мл 0,1% розчину підшкірно).
Якщо виявлена недостатня ефективність перерахованих коштів, позитивний вазопрес-бур'янистої результат може бути досягнутий введенням питуитрина (1-2 мл підшкірно або внутрімишеч-но). Більш тривале підвищення тонусу судин і серцевого м'яза досягається масивними і тривалий-них ВНУТРІШНЬОАРТЕРІАЛЬНА і внутрішньовенними переливання крові (до 500 мл) і призначенням невеликих доз серцево-судинних засобів.
При тривалому зниженні артеріального тиску і неефективності перерахованих заходів призначають гідрокортизон і АКТГ: вливають у вену 50 мг гідрокортизону в 200 мл 5% розчину глюкози і одночасно внутрішньом'язово вводять 25 Од АКТГ.
Щоб попередити і усунути вітальні розлади у хворих з ураженнями головного мозку, бажано дотримуватися такої послідовності в проведенні реанімаційних заходів.
1. Відновити прохідність верхніх дихальних шляхів.
2. Налагодити штучне дихання, швидко заінтубіровать хворого і ввести воздуш-но-кисневу суміш під тиском.
3. Провести непрямий масаж серця.
4. Ввести адреналін або норадреналін (0,5-1 мл 0,1% розчину) в порожнину лівого шлуночка, що слід робити тільки після усунення глибокої гіпоксії міокарда за допомогою масажу серд-ца.
5. При відсутності скорочень серця ввести в порожнину шлуночка кальцію хлорид (5 мл 10% рас-твора).
6. Посилити масаж серця при появі слабких скорочень його.
7. Внутрішньовенно або внутрішньоартеріально ввести 250 мл крові, а в разі необхідності продовжувати масаж серця і штучне дихання.
8. Усунути виникли фібриляції за допомогою дефібрилятора, а при його відсутності ввести в порожнину шлуночка кальцію хлорид (1 мл 7,5% розчину на 1 кг маси тіла), новокаїн (5-10 мл 1% розчину).
Зрозуміло, призначення лікувальних заходів і послідовність їх проведення залежать від про-ного стану хворого і причин виникнення порушень серцево-судинної діяльно-сті.
Перераховані заходи можуть виявитися неефективними у хворих із зсувами і здавши-лениями стовбура мозку до тих пір, поки не будуть усунуті ці ускладнення. Тому заходи по їх лик-відації повинні бути прийняті негайно. Так як перш за все припиняється спонтанне ди-хание, а серцево-судинна система ще продовжує функціонувати, то необхідно терміново зробити інтубацію і налагодити ШВЛ. Зволікання може призвести до аноксії головного мозку, що негативно позначиться і на серцево-судинної діяльності.
Однак штучне дихання і задовільний стан серцево-судинної системи не усувають загрозу для життя хворого, якщо дислокаційні явища не будуть ліквідовані. У хворих з каудальним зміщенням мозкового стовбура, а особливо при вклинении його в велике зати-молочного отвір, це може бути досягнуто одномоментним Ендолюмбально вливанням 30-80 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Таким чином нерідко вдається відновити припинилася серцеву діяльність. На жаль, спонтанне дихання при цьому зазвичай не відновлюється, тому хворий потребує проведення ШВЛ.
У разі появи перших ознак дислокації стовбура при внутрішньочерепної гіпертензії сле-дует чекати, коли спонтанне дихання припиниться, а проводити Ендолюмбально вливання зазначеного розчину для профілактики. Ще краще налагодити систему для постійної підтримки тиску в субарахноїдальному просторі спинного мозку на належному рівні: воно повинно бути на рівні внутрішньочерепного або трохи вище його.
Бульбарний І паралічу