Азімова Ю.Е.
Московський державний медико-стоматологічний університет ім А.І. Євдокимова, Університетська клініка головного болю, Київ
Проблема зловживання алкоголю і алкогольної залежності (АЗ) є значущою в багатьох країнах світу, і з наслідками і ускладненнями надмірного споживання алкоголю стикаються лікарі багатьох спеціальностей - неврологи, гастроентерологи, травматологи. АЗ представляє одне з найбільш поширених захворювань центральної нервової системи в Європі з щорічної поширеністю в популяції 3-4% [15]. Відомо 20 специфічних неврологічних ускладнень зловживання алкоголем: синдроми відміни (алкогольні епілептичні напади скасування, головний біль скасування алкоголю, алкогольний делірій); церебральні ускладнення алкоголізму (алкогольна деменція, інсульт, алкогольна дегенерація мозочка, гостре отруєння і кома, порушення сну, панічні атаки, тривога / депресія); алкогольна миелопатия; нервово-м'язові захворювання, пов'язані з прийомом алкоголю (алкогольна поліневропатія, алкогольні мононевропатии, невропатія зорового нерва, алкогольна міопатія); дефіцітарние стану і хвороби накопичення, пов'язані з прийомом алкоголю (демиелинизация мозолистого тіла (хвороба Маркьяфави-Биньями), енцефалопатія Верника, корсаковский синдром, центральний Понтінья міеліноліз, пелагра, гепатоцеребральная дистрофія).
Ставлення фахівців до проблеми АЗ в останні роки кардинально змінюється, що дає надію на успішне ведення пацієнтів з алкогольними проблемами. Якщо раніше нездатність відмовитися від алкоголю вважалося безвільністю, безхарактерністю, то в даний час доведено, що АЗ - захворювання центральної нервової системи, що характеризується дефіцитом системи підкріплення. Сучасні методи функціональної нейровізуалізації дозволили визначити дисфункцію специфічних для АЗ зон головного мозку. Так, розвиток непереборної тяги (крейвінг) пов'язано з активацією лівої орбитофронтальной кори, а симптомів відміни - з активацією передньої поясної звивини зліва і медіальної префронтальної борозни [6]. Ключовий зоною, яка бере участь у виникненні АЗ є nucleus accumbens (прилегле ядро), структура, відповідальна за отримання емоційного винагороди. При отриманні задоволення відзначається активація цієї зони. За допомогою позитронно-емісійної томографії було доведено, що при деяких видах залежності, в тому числі алкогольної, відзначається дефіцит дофаминергической системи, а зниження щільності дофамінових DRD2-рецепторів є одним із маркерів захворювання [10]. Так, алкоголь викликає виділення ендогенних опіоїдів, що в свою чергу призводить до збільшення вивільнення дофаміну в nucleus accumbens, що визначає підпору (наркогенний) ефект психоактивних речовин.
Таблиця 2. Зміна критеріїв захворювань, пов'язаних з прийомом алкоголю
Як же перевести грами алкоголю в кількість напоїв? Для цього введено поняття стандартної дози алкоголю, яка містить 10 грам чистого етанолу. Стандартна доза це - 250 мл пива, 100 мл сухого вина, 30 мл міцного алкоголю (горілка, коньяк). Таким чином, для чоловіків небезпечним вважається споживання алкоголю більше 3-4 стандартних доз алкоголю в день і більше 21 доз на тиждень. Для жінок небезпечним вважається споживання більше 2 стандартних доз алкоголю в день і більше 14 доз на тиждень. День важкого пияцтва, другий кількісний показник прийому алкоголю (HDD - heavy drinking days). Для жінок - це день прийому> 40 г алкоголю, для чоловіків - день прийому> 60 г алкоголю.
Відбулися значні зміни і в підходах до терапії розладів, пов'язаних з прийомом алкоголю. По-перше, прийшло розуміння, що повної відмови від алкоголю (абстиненції) - старого показника ефективності лікування, досягти не завжди вдається. По-друге, були введені нові показники ефективності противоалкогольной терапії - зниження кількості днів важкого пияцтва і зниження загальної кількості прийнятого алкоголю. За допомогою математичного моделювання показано, що значного кількість випадків захворювань і травм можна уникнути, якщо знизити ці дві ключових цифри [7]. В даний час зниження днів важкого пияцтва і загального споживання алкоголю визнані цільовими показниками лікування такими установами як агентство FDA і Європейське медичне агентство
Основним клінічним властивістю препаратів для лікування АЗ є зменшення тяги до алкоголю (крейвінга). Для лікування АЗ існують специфічні і неспецифічні кошти. До специфічних засобів відносять дисульфирам (інгібітор ацетальдегіддегідрогенази), акомпросат (модулятор NMDA-рецепторів), налтрексон (антогонист μ і δ-опіоїдних) і налмефен (антогонист μ- і δ-опіоїдних і парціальний агоніст? -опіоідних рецепторів) [8, 9, 13, 17]. Прийом перших трьох препаратів передбачає мета повного утримання від алкоголю, і ці лікарські використовуються переважно наркологами. Налмефен дозволяє поступово знижувати дозу алкоголю або приймати препарат «на вимогу», в європейських країнах налмефен (20мг / добу) призначається лікарями загальної практики та іншими фахівцями [18]. До неспецифічним засобів для лікування алкогольної залежності відносять топирамат [4], ламотриджин [14], зонізамід [3], баклофен [11]. Незважаючи на поширену думку, нейролептики не володіють противоалкогольной активністю і не входять в стандарти терапії в більшості країн світу [12, 16]. Важливим аспектом є психологічна підтримка пацієнтів, і в даний час експертами перевага віддається мотиваційним методикам психотерапії. Для лікарів різних спеціальностей розроблена методика короткочасного втручання. Метод займає не більше 10 хвилин, але дозволяє скоротити прийом алкоголю у пацієнтів з його згубною споживанням.
Крок 1 - однозначний рада. Прямий, безпосередній посил, який свідчить про те, що лікар стурбований вживанням пацієнтом алкоголю, часом має сильний вплив, мотивуюча пацієнта змінити модель споживання алкоголю. (Турбота: «Я дуже стурбований, тим, що Ви вживаєте алкоголь!» Індивідуальна зворотний зв'язок: «Я дуже стурбований впливом алкоголю на стан Вашого здоров'я (наприклад, проблеми зі сном, проблеми в родині, головні болі, недавня травма, нещасний випадок) ». Рада змінити звички, пов'язані з прийомом алкоголю:« Я хотів би, щоб Ви зменшили кількість споживаного алкоголю ». У випадках, коли з медичних причин (наприклад, вагітність, застосування лікарських засобів або інших речовин, що викликають залежність, залежно) п надана повна абстиненція - «Я хотів би, щоб Ви повністю припинили пити.»).
Крок 2 - оцінка рівня мотивацій для змін. Багато пацієнтів не готові до зміни споживання алкоголю і до позначення меж споживання. План лікування, який необхідно розробити в цій ситуації, буде зовсім іншим. (Оцінка готовності до змін: Чи зацікавлені Ви в зниженні кількості споживаного алкоголю після того, що Ви тільки що почули? Чи були б Ви схильні змінити свою модель споживання алкоголю протягом найближчих 30-ти днів?)
Крок 4 - динамічне спостереження. Запропонуйте довгострокову підтримку і заохочуйте позитивні зміни в поведінці пацієнта.