Інфекції. викликані грибами роду кандида (Candida spp.), є найбільш частими з усіх інфекцій. викликаних грибами. Кандиди часто є збудниками нозокоміальних інфекцій і надзвичайно рідко - позалікарняних інфекцій у пацієнтів без порушень сечовиділення.
Зростаюча важливість інфекцій. викликаних грибами роду Candida, пов'язана з широким застосуванням інвазивних методів діагностики та лікування. імуносупресивної терапії і антимікробних препаратів, які мають широкий спектр антибактеріальної активності [1-4].
Безсимптомна кандидурія і кандидозний цистит у жінок
Виявлення кандид в сечі називається кандидурією. Кандидурія рідко виявляється у здорових людей. До факторів ризику кандидурії відносяться:
- Цукровий діабет (ЦД). У хворих з СД ризик уроінфекцій, викликаних грибами, значно зростає. СД є фактором кандидурії, так як у пацієнтів з глюкозурією інтенсивність росту грибів підвищується, внаслідок чого відбувається активна колонізації грибами роду Candida піхви жінок. Додатковими факторами ризику служать зниження фагоцитарної активності і неспецифічної резистентності, а також затримка сечі у пацієнтів з нейрогенним сечовим міхуром [5]. До того ж хворі на ЦД частіше піддаються інструментальних досліджень і отримують антибактеріальні препарати.
- Антибактеріальна терапія. У 30% здорових осіб Candida колонізуется слизову оболонку шлунково-кишкового тракту. Однак у пацієнтів, які отримують антибіотики, частота колонізації може досягати 100% [6]. Немає доказів того, що призначення антибіотиків безпосередньо призводить до зростання проліферації або вірулентності Candida, проте є дані, що вказують на те, що придушення ендогенної флори антибіотиками призводить до колонізації Candida кишечника, статевих шляхів, уретри [6].
- Катетеризація сечового міхура. Катетер, встановлений в сечовий міхур, є місцем проникнення мікроорганізмів в систему збору сечі. Все тривало стоять катетери обов'язково колонізуються флорою [7].
- Інші фактори ризику. Іншими факторами ризику кандидурії є похилий вік, жіноча стать [8], застосування імуносупресивних препаратів, променевої терапії, установка внутрішньовенних катетерів, утруднення відтоку сечі, туберкульоз сечостатевої системи [6].
Безсимптомна кандидурія, як правило, виявляється випадково, не супроводжується клінічними проявами і не потребує лікування. за винятком наявності у хворих факторів ризику генералізації інфекції (див. вище).
В урологічній клініці ММА нами було проведено лікування безсимптомної кандидурії у 15 хворих: 9 хворих страждали СД (причому рівень глюкози в крові у них був коригувати недостатньо); 2 хворих перенесли в недавньому минулому хіміотерапію з приводу раку молочної залози, у 4 хворих були діагностовані виражені порушення функції сечового міхура за типом гіпотонії детрузора.
Всім хворим було проведено лікування. флуконазол всередину 150 мг, одноразово.
Як правило, одноразового прийому препарату виявлялося досить для ліквідації кандидурії. Повторний прийом флуконазолу потрібен був лише 1 хворий, що страждала СД. Відсутність кандидурії було підтверджено при дворазовому бактеріологічному дослідженні сечі, виконаному з інтервалом в 2 тижні.
Кандидозний цистит, крім кандидурії, супроводжується звичайними ознаками запалення сечового міхура: болем при сечовипусканні різного ступеня вираженості, болем в надлобковій області, прискореним сечовипусканням малими порціями, печіння в області зовнішніх статевих органів, термінальної макрогематурией.
В урологічній клініці ММА нами було обстежено 58 таких хворих:
- у 48 з них цистит мав змішану етіологію (тобто висівали бактерії переважно кишкової групи в титрі> 103 КУО / мл в поєднанні з грибами роду Candida в титрі> 104 КУО / мл);
- у 10 хворих при бактеріологічному дослідженні сечі були виявлені тільки гриби роду Candida в титрі від 104 до 108 КУО / мл.
Пацієнти цієї останньої групи тривало отримували терапію антибіотиками широкого спектра дії з приводу хронічного рецидивуючого циститу без достатньої протигрибкової профілактики.
Всім хворим було проведено лікування з урахуванням чутливості мікрофлори.
Хворим з циститом змішаної етіології призначали антибактеріальний препарат в поєднанні з флюконазолом
антибактеріальний препарат + флуконазол всередину 100-200 мг / сут. (В залежності від титру Candida і тривалості антибактеріальної терапії), 7-14 діб.
Хворим з кандидозним циститом призначали флуконазол у вигляді монотерапії по схемі, наведеній вище.
Слід зазначити, що лікування кандидурії виявилося ефективним в 100% випадків, що підтверджують результати дворазового бактеріологічного дослідження сечі, виконаного з інтервалом в 2 тижні.
Кандидозний баланопостит і уретрит у чоловіків
Кандидозний баланопостит є однією з найбільш поширених микотических інфекцій статевого члена [9]. Крім самостійного ураження і розвитку баланопостіта, має місце вторинне приєднання кандидозної інфекції на тлі вже наявного баланопостіта іншої етіології. Клінічна картина баланопостіта, обумовленого грибами Candida, проявляється наявністю плямистої еритеми, набряклості шкірних покривів, появою ерозивновиразкових елементів, при цьому патологічний процес може поширюватися на шкіру мошонки. Дані мікроскопічного і бактеріологічного досліджень дозволяють встановити правильний діагноз [9].
Одним із шляхів інфікування при кандидозної баланопоститі є статевий, однак вирішальне значення має наявність ендокринопатій (СД, захворювання щитовидної залози, ожиріння і ін.), Зниження імунологічної реактивності організму і інші фактори.
В урологічній клініці є досвід лікування 327 хворих з кандидозним баланопоститом.
Залежно від тяжкості процесу проводилося лікування препаратами місцевого, системної дії або їх поєднанням.
При легкій формі баланопостіта, поряд з дотриманням гігієнічних заходів, застосовували:
клотримазол, 1% крем, місцево 2-3 р / сут. 1-2 тижні. або еконазол, крем або порошок, місцево 2 р / сут. 1-2 тижні.
При наявності факторів ризику генералізації інфекції (наприклад, у хворих з СД або пацієнтів з імуносупресією), а також при виражених запальних змінах місцеву терапію доповнювали препаратами для системного застосування:
флуконазол всередину 150 мг, одноразово або флуконазол всередину 150 мг, в 1-е добу. потім 50 мг 1 р / добу, 7 діб. або флуконазол всередину 200 мг, в 1-е добу. потім 100 мг 1 р / добу. 4 сут.
Зазначена терапія виявлялася ефективною у 93-95% хворих, що підтверджували результати огляду, мікроскопічного і бактеріологічного дослідження. У 5-7% випадків курс лікування доводилося повторювати або пролонгувати.
Нерідко кандидозний баланопостит поєднується з кандидозним уретрит [9]. При цьому у хворих з'являються біль при сечовипусканні, прискорене сечовипускання, сирнистий виділення з сечовипускального каналу, гіперемія губок уретри.
Діагноз встановлюють на підставі особливостей клінічної картини і результатів лабораторних методів:
- мікроскопічне дослідження нативного або забарвленого по Граму препарату дозволяє не тільки виявити наявність Candida з переважанням вегетуючих форм гриба (міцелію і брунькуються дріжджових клітин), а й оцінити склад мікрофлори уретри (патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів) і вираженість лейкоцитарної реакції;
- бактеріологічне дослідження дозволяє визначити видову приналежність виділеної культури гриба і супутніх мікроорганізмів, а також оцінити лікарську чутливість.
Діагностично значущим є зростання колоній грибів> 104 КУО / мл [9].
У 55 з 327 хворих з кандидозним баланопоститом був також виявлений кандидозний уретрит.
Лікування при цьому в обов'язковому порядку включало протигрибковий препарат системної дії:
флуконазол всередину 150 мг в 1-е добу. потім 50 мг 1 р / добу. 7 діб. або флуконазол всередину 200 мг в 1-е добу. потім 100 мг 1 р / добу. 4 сут.
Профілактика грибкових інфекцій
Досвід лікування урологічних хворих з різними запальними захворюваннями, які вимагають призначення антибіотиків широкого спектру дії, свідчить про те, що флуконазол є одним з основних і найбільш ефективних лікарських засобів, що використовуються для профілактики грибкової суперінфекції. Залежно від тривалості антибактеріальної терапії, наявності супутніх захворювань (особливо СД і імуносупресивних станів) препарат призначають одноразово, повторно або пролонгованими курсами:
флуконазол всередину 150 мг, одноразово (при необхідності - повторно через 1 тиждень. або флуконазол всередину 50 мг 1 р / добу. щодня або через день, 7-14 діб.
Флуконазол широко застосовується в урологічній практиці.
Препарат має широкий спектр дії, що включає більшість видів Candida, Cryptococcus neoformans, дерматофіти, Malassezia furfur і «класичні» диморфні збудники Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis.
Серед грибів роду Candida найбільш чутливими до флуконазолу є C. albicans, які є збудниками здебільшого грибкових урологічних інфекцій. Стійкість штамів C. albicans в ході лікування розвивається рідко.
Флуконазол розчинний у воді, швидко і майже повністю всмоктується в шлунково-кишковому тракті. У кров потрапляє більше 90% вжитої дози. Одночасний прийом їжі, а також шлункова кислотність не впливають на абсорбцію препарату. Пікові концентрації мають бути створені протягом 1-2 ч, рівноважні концентрації досягаються до 4-6-го дня при щоденному прийомі 1 дози. Фармакокінетичні властивості препарату однакові при пероральному або внутрішньовенному введенні.
У плазмі крові з білками зв'язується не більше 12% препарату, основна кількість знаходиться у вільній формі. Тому флуконазол добре проникає в усі рідини організму.
Флуконазол виводиться нирками, в основному в незмінному стані. У сечі створюються дуже високі - понад 100 мг / л - концентрації препарату. Виведення препарату залежить від швидкості клубочкової фільтрації. Флуконазол вельми слабо метаболізується печінкою. Період напіврозпаду в плазмі крові становить приблизно 30 годин, дозування і тривалість терапії не впливають на період напіввиведення [10].
Таким чином, очевидно, що флуконазол можна вважати препаратом вибору як для лікування, так і для профілактики грибкових інфекцій у більшій частині урологічних хворих.