Тема заняття. «Двошарові базиси протезів при повній відсутності зубів».
Мета заняття. знати показання до застосування двошарових базисів протезів і навчитися їх виготовляти.
I. Показання до застосування еластичних підкладок.
II. Методика виготовлення двошарового базису із застосуванням "Ортосила", "Ортосила-М", "Еладента-100", "ПМ-01".
III. Особливості ортопедичного лікування хворих при зниженні висоти нижньо-го відділу особи.
IV. Особливості виготовлення повних знімних протезів при повторному протези-ровании хворих.
I. Питаннями підвищення функціональної ефективності протезів при повній відсутності зубів займалися багато дослідників. Запропоновано різні методи поліпшення фіксації і стабілізації знімних протезів. Однак при несприятливих анатомо-топографічних умовах протезування беззубих щелеп в деяких випадках може бути малоефективним.
В.Ю. Курляндський (1955, 1958), Н.В. Калініна (1957, 1958), Г.І. Сидоренко (1958) та інші відзначають, що з твердих пластмас не завжди можна через готувати повноцінні протези і вирішити всі клінічні завдання, які стоять перед лікарем. Особливі труднощі становить створення функціонально повноцінного протеза на беззубою нижньої щелепи при різкій і нерівномірного атрофії аль-веолярного відростка. Ускладнює протезування і вузький тонкий гребінь альвео-лярного відростка, гострі кісткові виступи, екзостоз і гострі внутрішні ко-сие лінії. На верхній щелепі при значній нерівномірною атрофії альвеолярного відростка, покритого атрофичной слизовою оболонкою, при гострих кісткових виступах, при наявності "рухомого" гребеня, різко вираженого торуса функціональний ефект протезування також малий. Рівномірно розподілити жувальний тиск на тканини порожнини рота через базис протеза при таких умо-вах досить складно.
При несприятливих умовах протезного ложа базис протеза повинен бути диференційованим, тобто, як відзначав В.Ю. Курляндський (1958), там, де твердо на щелепи, має бути м'яко в базисі і навпаки. Таким требова-вам може відповідати двошаровий базис. Недостатня податливість слизової оболонки протезного ложа в цьому випадку компенсується еластичним шаром базису протеза.
Введення м'якої підкладки між жорстким базисом і слизової оболоч-кою протезного ложа може сприятливо позначатися на ефективності протезування, так як в цих випадках жувальний тиск амортизується м'якою підкладкою.
Таким чином, двошарові базиси виготовляють в наступних випадках:
1. при різкій нерівномірною атрофії альвеолярних відростків з сухою, малоподатлівой слизовою оболонкою, коли ніякими загальновідомі-ми методами неможливо домогтися фіксації протезів;
2. при наявності гострих кісткових виступів і екзостозів на протезному ло-же, гострої внутрішньої косою лінії і протипоказання до хірургічн-ської підготовки, внаслідок чого твердий базис протеза викликає сильні болі;
3. при виготовленні складних щелепно-лицьових протезів;
4. при виготовленні іммедіат-протезів з видаленням великої кількості зубів;
5. при хронічних захворюваннях слизової оболонки рота;
6. при алергічних станах до протезів з акрилатів.
Медичної промисловістю випускаються еластичні матеріали "Ортосил", "Ортосил-М", "Еладент-100", "ПМ-01". Еластичний шар можна наносити як по всьому базису протеза, так і в певних ділянках.
II.Методіка нанесення еластичною підкладки з "Ортосила". Длявиготовлення двошарового базису протеза отримують анатомічний відбиток, від-ють модель, по якій виготовляють жорстку індивідуальну ложку. Після припасування її на щелепи знімають функціональний диференційований від-ТИСК з урахуванням стану податливості м'яких тканин протезного ложа. Потім на робочу модель, отриману за диференційованим відбитку, фіксують прокладки з фольги відповідної товщини для формування на внутрен-неї поверхні жорсткого базису ізолюючих ділянок (по типу ізоляції торуса). Після виготовлення жорстких базисів з акрилової пластмаси визначаються-ють центральне співвідношення щелеп. Потім, встановивши моделі в оклюдатор, здійснюють постановку зубів на жорсткому базисі. Перевірка конструкції про-теза, заміна воску пластмасою, полімеризація пластмаси та обробка протезів проводиться за загальноприйнятими методиками. Завершують виготовлення двошарових-го базису протеза формуванням та уточненням меж базису на щелепи за допомогою слепочной маси Ортокор, яку згодом замінюють на ела-ву пластмасу Ортосил. Ортокор грає вирішальну роль в створенні ефекту функціонального присмоктування і дає можливість формувати рельєф базису і уточнювати його межі під силою жувального тиску під час жування.
На протезі знімається шар пластмаси товщиною 1,0-1,5 мм. По всьому зовнішньому краю протеза, відступаючи від нього на 2 мм, створюють уступ. На протезне ложе на-носять пластинку Ортокора, краї якої на 2-3 мм довше краю протеза. Потім шар Ортокора розігрівають над полум'ям пальника або в гарячій воді, і протез вводять в порожнину рота на 10-15 хвилин для функціонального оформлення країв протезного ложа при дії сили жувального тиску.
Після такого оформлення протез виводять з порожнини рота і шпателем обрізають край Ортокора по межі уступу (уступ роблять для того, щоб майбутній край Ортосила ні тонким і не відшаровувався по краю протеза). Потім маніпуляцію оформлення країв в роті можна повторити.
Протез з Ортокор гіпсують в кювету прямим способом, до країв зліпочного матеріалу. Після затвердіння гіпсу роблять контрштамп. Потім кювету на 3-5 хвилин занурюють в гарячу воду, Ортокор видаляють, контрштамп обробляють розділовим лаком "Изокол", а протезне ложе - каталізатором Ортосила. Розмішують потрібну кількість пасти Ортосила з каталізатором, пакують і кювету ставлять під прес на 1 годину.
Відкривають кювету звичайним способом, а краю Ортосила обробляють гострими фрезами і заполіровивается Фільц.
Методика нанесення еластичною підкладки з "Ортосила-М". "Ортосил-М" - еластичний матеріал на основі наповненого силіконового каучуку, який вулканізується під дією рідких каталізаторів безпосередньо в порожнині рота хворого.
"Ортосил-М" дозволяє швидко і легко отримати еластичний шар підкладки до базису зубного протеза, не вдаючись до допомоги зуботехнічної лабораторії. Перед нанесеніемсіліконового матеріалу поверхню протеза обробляють каменем або фрезою для додання їй необхідної шорсткості і видалення пластмаси (близько 1 мм). На оброблену поверхню пензликом наносять під-шар, який підсихає на повітрі при кімнатній температурі 5-10 хвилин. Пасту змішують з каталізатором № 1, потім вводять каталізатор № 2. Отриману композицію шпателем наносять на протез і вводять останній в порожнину рота хворого. Час витримки в роті 2-3 хвилини.
Механічну обробку країв підкладки з "Ортосила-М" (видалення надлишків еластичного матеріалу) слід проводити не раніше ніж через 24 години після виготовлення.
Методика нанесення еластичною підкладки з "Еладента-100". Протез виготовляють за звичайною методикою до етапу заміни воску пластмасою. Після того як видалили віск з кювети, технік платівкою розігрітого базисного воску обжимає модель і обрізає віск по межі будущею протеза. Потім в одній чашці розмішують звичайну базисну пластмасу, в іншій - "Еладент-100". Тістоподібну пластмасу вносять в ту половину кювети, де є зу-б, і пресують. Кювету відкривають, видаляють пластинку базисного воску з моделі, на його місце укладають "Еладент-100" і виробляють повторну пресування. Режим полімеризації звичайний.
III. У багатьох хворих, давно втратили зуби і не користуються ортопед-тичними конструкціями або тривалий час користуються повними знімними протезами, спостерігається зменшення альвеолярної висоти. У од-них хворих це може протікати без будь-яких скарг, у інших - розвиваються явища артропатии, мацерація шкіри в кутах рота (Заєда) і інші симптоми, які супроводжують це порушення співвідношення щелеп. Загальним для всіх хворих є зміна зовнішнього вигляду.
При повторному протезуванні слід нормалізувати межальвеолярную висоту. Збільшення межальвеолярной висоти відповідно до індивідуальних анатомо-фізіологічними особливостями жувального апарату хворого розглядається як лікувальна і профілактична міра, попереджає-дає можливі ускладнення з боку жувальних м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба.
Зниження межальвеолярной висоти в осіб, що користуються знімними протезами, може бути пов'язано з:
1. помилками лікаря при первинному протезуванні;
2. недосконалістю методик визначення альвеолярної висоти;
3. стираемостью пластмасових і природних зубів;
4. зануренням антагонирующих пар зубів в лунки при функціональної перевантаження їх пародонта і одночасному стирання пластмасових зубів, a також при атрофії альвеолярного відростка беззубої щелепи.
Тому в плані лікування обов'язковий пункт відновлення висоти нижньої третини особи до індивідуальних анатомо-фізіологічних норм пацієнта.
Збільшення межальвеолярной висоти відповідно до індивідуальних анатомо-фізіологічними особливостями жувального апарату розглядається як лікувальна (збільшення жувальної ефективності протеза, відновлення естетичних норм і мови, лікування артропатій) і профілактична міра, пре-дупреждающая різні ускладнення з боку жувальних м'язів і скронево-нижньощелепних суглобів.
Більшість же дослідників дотримуються принципу багатоетапність відновлення висоти нижнього відділу особи, використовуючи відправною точкою висоту фізіологічного спокою (2-3 мм).
Дані методи своєї основою мають вироблення нового стану фізіологічного спокою, нового функціонального рівня в жувальних м'язах. Рефлекси, пов'язані з відокремленням прикусу ( "рефлекси роз'єднання прикусу"), в прояві яких велику участь беруть "рефлекси на розтягування" жеватель-ної мускулатури, звуться міостатіческіх або миотатических. Початок міотатіческій рефлексу дають імпульси, що виникають в рецепторах, знаходячи-трудящих безпосередньо в жувальних м'язах і їх сухожиллях. Ці рецептори отримують роздратування внаслідок розтягування м'язів, що, в свою чергу, про-виходить при тривалому опусканні нижньої щелепи. Чим більше опущена ниж-ня щелепа, тим більше розтягуються поднімателі нижньої щелепи (власне-жувальні м'язи - m.m. masseter, temporalis et pterigoideus medialis), в рецепторах яких виникають імпульси, що викликають їх рефлектор-ве скорочення. Статичний стан опущеною нижньої щелепи, переви-шує вихідне положення її при фізіологічному спокої, сприяє пере-будові миотатических рефлексів жувальної мускулатури.
Для роз'єднання прикусу вживають старі протези пацієнтів за допомогою нарощування і формування їх оклюзійної поверхні лабораторним ме-тодом або самотвердеющие пластмасою зі створенням функціонального жувального ланки в області передніх зубів. Відомо, що функціональне напруження в області бічних зубів удвічі більше, ніж в області різців, так як по-следние знаходяться вдвічі далі від точки обертання нижньої щелепи. Тому при перебудові висоти прикусу доцільно функціональний центр (контакт зубів) створювати в області переднього ланки (самотвердеющие пластмаса наслав-ється в області передніх шести зубів).
Показаннями до повторного протезування є зниження лікувальних, профілактичних властивостей і зростаюче небажану дію протеза. Клінічні спостереження показали, що після закінчення
3-х років користування протезами жувальна ефективність залишається високою, але досягається за рахунок подовження часу розжовування їжі, тобто падає розмелюють здатність штучних зубів. Крім того, повторно виготовляють протези в разі їх балансування, частих поломок, змін в тканинах протезного ло-жа.
При повторному протезуванні в зв'язку зі зміненими умовами в порожнині рота доводиться вирішувати принципово нові завдання, що не метушні-кали тоді, коли хворий вперше почав отримувати ортопедичну допомогу. В першу чергу мається на увазі зміна альвеолярної висоти в осіб, про-тривалості час користуються протезами зі зниженою межальвеолярной висотою, зміна меж протеза, що викликають збільшення його базису, і, нарешті, зміна ширини штучної зубної дуги.
Розширення меж повного знімного нижнього протеза йде за рахунок по-криття базисом протеза слизового горбка, перекриття внутрішнього косого ли-нии, а також розширення базису в під'язиковому просторі.
Наступна особливість повторного протезування полягає в постановці зубів, особливо в протезах для верхньої беззубою щелепи Після поті-ри останнього зуба виникає так звана стареча прогения. Атрофія аль-веолярного відростка на верхньої щелепи відбувається головним чином з вестибулярної поверхні, що також веде до звуження альвеолярної дуги. На нижній щелепі атрофія має місце більше з мовній боку, що розширює нижню альвеолярную дугу.
Прагнучи до виконання класичних правил постановки зубів, звужують штучний зубної ряд, створюючи перешкоди вільному руху мови. Хворі з цієї причини скаржаться на шепелявість, стомлення мови. Для усунення що виникли розладів необхідно збільшити власний порожнину рота за рахунок деякого розширення зубної дуги нового протеза.
При повторному протезуванні хворих необхідно ретельно вивчити форму склепіння неба старого протеза, атрофію альвеолярного відростка, звуження альвеолярної дуги, форму старого протеза, його товщину, постановку зубів на ньому.
Проводячи повторне протезування, необхідно враховувати особливості даного пацієнта і те, що онуже користувався раніше протезами. Таким чином, з одного боку, лікування подібних пацієнтів полегшується, так як зникає упередженість проти знімного протезу. У той же самий час пацієнт звик до старих, хоча і функціонально неповноцінним протезів, і адаптація до нових, нехай навіть функціонально і естетично більш сприятливим, може бути причиною відмови від користування протезами. Ці фактори необхідно враховувати лікаря при проведенні повторного протезування.
1. Гаврилов Є.І. Щербаков А.С. Ортопедична стоматологія. 1984.
2. Курляндський В.Ю. Ортопедична стоматологія. 1977.
5. Гаврилов Є.І. Оксман І.М. Ортопедична стоматологія. М. тисяча дев'ятсот сімдесят вісім.