Майже щорічно звертаються хворі, у яких своєчасно не були розпізнані підшкірні розриви сухожиль розгиначів пальців. Закриті пошкодження сухожиль розгиначів пальців спостерігаються на різних рівнях, але найбільш часто - в області дистального міжфалангового суглоба, т. Е. У місця прикріплення разгибательного апарату і в області проксимального міжфалангового зчленування.
Н. І. Пироговим (1843) було помічено функціональну єдність загального розгинача пальців і власних м'язів кисті, що утворюють тильний апоневроз або розгинальний апарат пальця. Тил апоневроз має форму трикутної пластинки, вершина якої прикріплено до дистальної фаланги, а кути підстави спрямовані в сторони і проксимально (рис. 89).
Сухожилля загального розгинача пальців на рівні проксимальної фаланги розділяється на три пучка. Центральний пучок перетинає проксимальний міжфаланговий суглоб і прикріплюється до основи середньої фаланги. Бічні частини сухожилля загального розгинача зближуються, зливаються в один пучок, який перетинає дистальний міжфаланговий суглоб і прикріплюється до основи дистальної фаланги. На рівні п'ястно-фалангового суглоба фасція тилу пальця утворює поперечно що йдуть пучки.
Дистальна їх частина, що має дугоподібний хід, об'єднує сухожилля загального розгинача пальців з відповідними до нього з боків волокнами сухожиль власних м'язів кисті. При цьому утворюється рід «капюшона», що охоплює суглоб з тилу і з боків. При рухах пальця «капюшон» вільно ковзає над тильною поверхнею проксимального міжфалангового зчленування.
Мал. 89. розгинальний апарат пальця (по Н. І. Пирогову).
1 - розкритий кістково-фіброзний канал пальця; 2 - сухожилля глибокого згинача пальців; 8 - петля, утворена розщепленням сухожилля поверхневого згинача пальців; 4 - брижі сухожилля; 5 - сухожилля загального розгинача пальців; в - сухожилля міжкісткових і червоподібний м'язів; 7 - межсухожільние з'єднання разгибательного апарату пальця.
При порушенні цілості центрального пучка сухожилля розгинача з розривом трикутної зв'язки бічні волокна сухожилля зміщуються в долонну сторону. Через щілину між розійшлися бічними пучками сухожилля розгинача виступає головка проксимальної фаланги (рис. 90). Подальше сморщивание бічних відділів фіксує середню фалангу в положенні згинання, а дистальну - в розгинанні; виникає «симптом петлі» - так звана подвійна контрактура пальця.
Необхідно постійно пам'ятати про те, що тільки згинання пальця забезпечує розслаблення разгибательного апарату. Фіксація пальця в розігнути положенні при лікуванні ушкоджень разгибательного апарату - найбільш часта помилка. Для диференціального діагнозу треба пам'ятати, що розтягнення зв'язок в дистальному міжфаланговому суглобі пальців рідкісні, а удари і відриви разгибателя більш часті. Тому завжди необхідно рентгенологічне обстеження.
Мал. 90. Характерне положення пальця в залежності від рівня пошкодження (позначений стрілкою) сухожилля розгинача (а); розщеплення тильного апоневрозу пальця на рівні проксимального міжфалангового суглоба з підвивихи середньої фаланги V пальця (б).
Розрізняють два види підшкірного розриву разгибательного апарату пальця на рівні дистального міжфалангового суглоба: розрив без пошкодження і з пошкодженням кістки, неповний і повний. При першому можливі неповні розгинальні руху дистальної фаланги. При другому розгинання неможливо, утворюється «палець-молоточок».
Мал. 91. Фіксація дистального міжфалангового суглоба за допомогою металевої пластинки з липким пластиром і гіпсовою пов'язкою (а, б); фіксація пальця в «приводі, що пише» положенні (в); операція - шов сухожилля розгинача (г).
Розпізнавання підшкірного розриву сухожилля розгиначів пальця не становить труднощів, якщо хірург з належною увагою поставиться до анамнезу та огляду хворого. Цей вид травми спостерігається частіше після раптового торцевого удару по пальцю або безпосередньої опори на палець. При цьому палець набуває характерного для розриву сухожилля положення і форму, відбувається і відповідне випадання функції розгинання - це ознаки, за якими можна судити і про рівень пошкодження разгибательного апарату (див. Рис. 90).
Успіх консервативного лікування закритих ушкоджень розгиначів в області дистального міжфалангового суглоба залежить від своєчасного розпізнавання і повноцінної іммобілізації пальця. Випробувавши різні методи і терміни фіксації і зіставивши результати, ми з 1938 року застосовуємо іммобілізацію пальця в «приводі, що пише» положенні - розгинання в дистальному і згинання в проксимальному міжфалангові суглобі (рис. 91) - на 4-6 ІЕД (Е. В. Усольцева, 1939). Фіксація здійснюється тильною гіпсовою, колоїдної або ліпкоштастирной пов'язкою, рідше - спицею Кіршнера. У літніх людей, які страждають віковими та обмінними змінами міжфалангових суглобів, обмежуємося накладенням шини в напівзігнутому положенні пальця. Пацієнтам, робота яких вимагає диференційованих рухів дистальної фаланги, якщо іммобілізація не дала результату, рекомендується оперативне втручання.
В даний час хірурги продовжують пошук нових способів шва, кріплення і утримання сухожилля розгинача до загоєння. Перевага віддається внутрішньому шинування спицею і способу Беннела. Дистальний і проксимальний кінці разгибателя прошиваються нержавіючої дротом або нейлонової ниткою. Кінці нитки виводяться дистально і зав'язуються над ґудзиком. При потребі шов доповнюється одиночними швами з боків, відновлюється цілість капсули суглоба. Через 3-4 тижні шви підрізають і витягуються. Іммобілізація пальця досягається гіпсовою пов'язкою або трансоссальной спицею Кіршнера. При відриві сухожилля з кістковим фрагментом застосовується чрескостний шов.
При пошкодженнях разгибательного апоневроза пальця на рівні проксимального міжфалангового суглоба також пропонуються різноманітні способи тендопластікі з метою зближення розійшлися бічних пучків сухожилля розгинача. Пошкодження сухожилля розгинача на рівні проксимального міжфалангового суглоба у нас вивчені В. Г. Вайнштейн (1958). Мета операції - виправлення деформації і відновлення разгибательного апарату пальця. Виправлення досягається після виділення і відновлення співвідношень бічних пучків, полеречних і косих волокон апоневроза.
Більшість хірургів у нас і за кордоном вважають, що свіжі підшкірні пошкодження сухожиль розгиначів повинні лікуватися консервативно. Причина невдач криється в недотриманні основних принципів лікування цих ушкоджень. До основних помилок відносяться фіксація пошкодженого пальця в положенні розгинання в проксимальному міжфалангові і п'ястно-фаланговом суглобах і недостатній термін іммобілізації - менше 4 тижнів.
Операції завжди повинні передувати усунення тугоподвижности і ригідності суглобів кисті і обстеження стану здоров'я пацієнта. Результати оперативного відновлення разгибательного апарату на рівні проксимального міжфалангового суглоба краще, ніж в області дистального зчленування. У літературі зустрічаються поодинокі повідомлення про більш рідкісних випадках підшкірних ушкоджень сухожиль розгиначів великого пальця, власного разгибателя II пальця і інших утворень разгибательного апарату.
Е.В.Усольцева, К.І.Машкара
Хірургія захворювань і пошкоджень кисті