Вузлові утворення щитовидної залози
Шановні відвідувачі! У цій темі я хотіла б обговорити з вами один з найбільш злободенних питань в ендокринології, найбільш дискутоване і неоднозначний - проблему лікування вузлів і кіст в щитовидній залозі (ЩЗ).
З чим пов'язана актуальність цієї проблеми? Перш за все з поширеністю вузлів у всьому світі - у 20 - 65% всього населення. за різними даними, тобто вузли зустрічаються як серед молодих, так і серед старшого населення дуже часто. Проблему поглиблює страх пацієнтів перед незнанням суті і природи вузлів, боязнь обов'язкового виникнення раку, що призводить до високої поширеності оперативного лікування, часто не потрібного для хворого (як в матеріальному і психологічному плані, так і з огляду на можливих ускладнень). Варто відразу сказати, що частота злоякісних утворень серед всіх вузлів досягає всього лише 2-5%, тобто зовсім незначна частина вузлів є раковими і радикального втручання. Тому дуже важливо вміти розрізняти доброякісні та недоброякісні вузли і визначати показання до операції.
В даний час в медицині досягнуті великі успіхи в діагностиці таких утворень завдяки використанню УЗД і ТАБ (тонкоголкової пункційної біопсії) і тому ще до операції в більшості випадків можна диференціювати природу вузла. Але почнемо по порядку. Якщо у вас випадково лікар виявив при пальпації в щитовидній залозі якесь вузлове утворення, то воно повинно бути пропунктіровать, тобто повинна бути проведена ТАБ. (Будь-який пальпируемое освіта повинна бути досліджено). Те ж саме відноситься до всіх вузлів, випадково виявлених на УЗД, якщо їх діаметр перевищує 1 см (все, що менше 1 см, називається зазвичай фокальним зміною і уваги не заслуговує, за винятком лише тих ситуацій, якщо вам в минулому опромінювалася шия або у вас в родині були родичі з медулярний рак ЩЗ).
Крім того, після виявлення вузла, важливо виявити, чи немає гормональних порушень в роботі ЩЗ. для чого досліджується ТТГ. При виявленні зниженого рівня ТТГ додатково проводиться визначення рівня вільного Т4 і вільного Т3, при виявленні підвищеного ТТГ - рівня вільного Т4. Визначення рівня тиреоглобуліну, а також антитіл до ЩЗ в діагностичному пошуку при вузловому зобі не доцільно.
Найбільш поширеним і доступним способом діагностувати і характеризувати вузол є УЗД (хоча і не найточнішим і економічно малоефективним). Проте, УЗД дасть нам дані про розмір, структуру даного вузла, стані навколишніх тканин і лімфовузлів, а точність опису буде залежати від кваліфікації лікаря і технічного класу апарату. Крім того, УЗД може виявити будь-які підозрілі зміни в вузлі менш 1см, і тоді це теж зажадає проведення ТАБ.
ТАБ - пункційна біопсія дозволяє поставити мікроскопічний діагноз вузла, характеризує природу його, хоча і не в 100% випадків. Процедура є безпечною і проводиться під контролем УЗД (дуже велике значення має кваліфікація лікаря, що виробляє ТАБ, і цитолога, що досліджує потім матеріал). Під час проколу вузла (вузлів) береться вміст на дослідження. На ТАБ повинні направлятися не тільки пацієнти з вузлом більше 1 см, але і з вузлом менше 1 см (коли є підозрілі характеристики його на УЗД, опромінення шиї в минулому або наявність в сім'ї медуллярного раку у родича). Також необхідне проведення ТАБ в разі значного збільшення наявного вузла в динаміці. Після ТАБ лікар-цитолог дає висновок, в якому можуть звучати такі формулювання, як. доброякісний вузол. злоякісний вузол (або підозрілий на злоякісний), невизначений вузол (частіше це фолікулярна неоплазія), неінформативне результат, який не дозволяє судити про природу вузла.
У разі винесення вердикту злоякісного утворення - питання вирішується на користь проведення операції (оптимальним в даний час вважається повне видалення ЩЗ) і в подальшому -терапії ізотопом йоду 131 (що дозволяє домогтися повного лікування раку ЩЗ), а в подальшому потрібно довічний прийом тироксину в достатніх дозах, щоб попередити можливість рецидиву. Хочеться сказати, що в 95% випадків всіх раків ЩЗ - це високодиференційовані раки, успішно піддаються повному лікуванню.
У разі невизначеного результату (фолікулярна аденома або фолікулярна неоплазія) також показано оперативне лікування, оскільки ТАБ не дає можливість розрізнити доброякісну фолікулярну аденому від злоякісної фолікулярної карциноми (злоякісність виявляється в 20% випадків всіх фолікулярних пухлин).
При неіформатівном результаті ТАБ. коли було отримано колоїд або вміст порожнини кісти, потрібне проведення повторної пункції. Якщо повторна пункція не дала результатів, показано оперативне лікування.
У разі доброякісного результату ТАБ - рекомендується динамічне спостереження пацієнта з контролем УЗі і гормонів ЩЗ.
При відсутності росту вузла не рекомендуються щорічні процедури ТАБ, в разі значного зростання і збільшення вузла (більше 5 мм за півроку) - необхідне проведення ТАБ. Якщо вузол не великих розмірів, що не здавлює шию і не деформує її, немає його значного збільшення, гормони в нормі, то досить простого спостереження за ним. У деяких випадках багато лікарів призначають терапію тироксином з метою пригнічення росту або зменшення розмірів вузлів. Питання це спірне, у нього багато прихильників і супротивників, і в кожному випадку вимагає індивідуального рішення. Якщо пацієнт проживає в йоддефіцитних регіоні, вузол у нього маленький, гормони в нормі, то йому можна порекомендувати прийом тироксину в супресивний дозах протягом 4-6 міс. Якщо після лікування відзначається значуще зменшення вузла, терапію потрібно залишити ще на півроку, а якщо ефекту немає - то скасувати, залишивши вузол під спостереження. Не варто призначати терапію тироксином жінкам в постменопаузі, чоловікам після 60 років, особам з остеопорозом і з серцево-судинними захворюваннями, оскільки прийом тироксину може погіршити ці стани. Крім того, треба мати на увазі, що іноді, після скасування тироксину, може початися зростання вузла.
З усього вищесказаного можна визначити ті ситуації, коли показано оперативне лікування (видалення ЩЗ або її частини):
2) підозра на рак,
3) «фолікулярна неоплазія»,
4) наявність великого доброякісного освіти (утворень) з симптомами механічного здавлення навколишніх структур,
5) Тиреотоксикоз при вузловому і многоузловом зобі дуже великого розміру
Крім оперативного лікування вузлів, використовуються також терапія радіоактивним ізотопом йоду і альтернативні методи лікування. наприклад, введення спирту в кістозний вузол, або лазерна термічна аблация.
І ще одне питання хотілося б торкнутися, часто обговорюваний хворими. Він стосується частоти виявлення раку в одиночному вузлі і многоузловом зобі. Зараз вже доведено, що ризик наявності раку однаковий при солітарних вузловому освіті і многоузловом зобі і сам по собі багатовузловий зоб не є фактором ризику розвитку злоякісного утворення в ньому.
І в кінці хочеться підвести підсумки сказаного вище. За рідкісними винятками доброякісні вузли щитовидної залози не потребують оперативного лікування, і саме для цього потрібна точна діагностика новоутворень. Сьогодні у всьому світі вона заснована виключно на двох методах досліджень - ехографії (УЗД) і біопсії пункції.