Воронкоподібна деформація грудної клітки - найбільш частий варіант вродженої вади в даній області і пов'язана з гіперплазією хрящів нижніх пар ребер і самих ребер.
Вроджені деформації грудної клітини зустрічаються у 2% населення.
Оперативне втручання рекомендується у віці між 18 місяцями і 5 роками, для того щоб уникнути постуральних і психологічних наслідків деформації, але реконструкцію можна провести і в підлітковому віці, хоча вже є результати спостереження за еволюцією дефекту. Операція полягає у видаленні деформованих реберних хрящів, відділенні міжреберних м'язів від грудини і потім виправленні її увігнутості. Останнє досягається комбінацією розсічення передньої пластинки грудини з фіксацією кістки ззаду, накладенням металевої шини для підйому і утримання в необхідному положенні грудини або шляхом вільного розвороту грудини.
Виникнення деформацій грудної клітини обумовлено тератогенним впливом шкідливих екзо- і ендогенних факторів у момент закладки грудної клітини, а прояв і прогресування захворювання - в період росту дитячого організму і викликано посиленим ростом реберних хрящів. Формування воронкоподібної або килевидной грудей обумовлено недорозвиненням ніжок діафрагми і чітко проявляється у вигляді парадоксального дихання.
Дефекти грудної клітини при лійкоподібної і килевидной деформації помічаються батьками та оточуючими рано. Западіння переднього відділу грудної стінки на рівні грудини або збоку від неї викликає симетричну або асиметричну воронкоподібну деформацію. При глибокому вдиху глибина воронки збільшується за рахунок парадоксального дихання обумовленого недорозвиненням грудинной ніжки діафрагми.
Випинання грудної стінки на рівні грудини або збоку від неї викликає симетричну або асиметричну кілевідную деформацію. У частини хворих з однієї або двох сторін від кіля спостерігають глибоке западіння реберних дуг, що створює варіант симетричною або асиметричною кілі-вороночной грудної клітини. У цієї групи хворих можна чітко простежити парадоксальне дихання (збільшення поглиблення грудної стінки збоку від кіля) на вдиху, що свідчить про недорозвинення ніжок реберної частини діафрагми.
У невеликої частини хворих килевидная або кілі-вороночная деформація розвивається в сагітальній площині (синдром Курраріно-Сильвермана). При цьому на рівні грудинного кута між рукояткою і тілом спостерігається кутове випинання грудини, а нижче в тій чи іншій мірі западання грудної стінки.
Ступінь воронкоподібної і килевидной грудей
Ступінь воронкоподібної деформації грудної клітки визначаться по глибині западання грудини: 1 ступінь - глибина западання в межах 2 см; 2 ступінь - 2-4 см; 3 ступінь - більше 4 см.
Перша і друга ступінь ВДГК викликають тільки косметичний дефект, не порушуючи діяльності серцево-судинної і дихальної систем. Наявність у хворого третього чи четвертого ступеня ВДГК неминуче супроводжується функціональними порушеннями, що виявляються на обстеженні (зниження життєвої і залишкової ємності легень, регугітація крові в митральном і трикуспидальном клапанах серця та іншими). Але, завдяки високим компенсаторним можливостям дитячого організму, подібні порушення починають турбувати пацієнтів найчастіше в пубертатному і постпубертатном віці. До цього періоду діти не пред'являють жодних скарг на фізичні страждання, незважаючи на часом виражене зміщення і здавлення органів грудної клітини деформованими грудиною і ребрами.
Виразність килевидной деформації так само розділяться на 3 ступеня в залежності від величини кіля над контурами нормальної частини грудної клітки у даного пацієнта з градацією в 2 см.
Деформація грудної клітки і функція внутрішніх органів
У той час як основною скаргою звернулися до лікаря пацієнтів є косметичний дефект, деформація грудної клітки, особливо воронкообразная і кілі-вороночная, зменшують обсяги плевральних порожнин, а парадоксальне дихання - порушують механіку дихання, що позначається на зовнішньому диханні, насиченні киснем артеріальної крові і розвитку дихальної недостатності. У маленьких дітей ці порушення сприяють частих запальних захворювань бронхо-легеневої системи. При клінічному, рентгенологічному дослідженні, а також при комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії у хворих відзначається дислокація легенів і серця. Неусунення деформації грудної клітки у дорослих є причиною важко піддається медикаментозного лікування гіпертонічної хвороби, стенокардії, аритмії.
Психологічні аспекти деформації
Досить часто різке прогресування деформацій грудної клітини збігається з прискореним ростом організму у віці 5-7 і 11-15 років. У першому випадку (5-7 років) для дітей зовнішній вигляд є не суттєвою проблемою, і в основному помічається батьками на ранніх стадіях. У другому (11-15 років) - в період статевого дозрівання, діти починаю трохи віддалятися від батьків, самі намагаються стежити за зовнішнім виглядом, і саме вони перші помічають деформацію. При цьому вони частіше намагаються приховати свій дефект від оточуючих, а іноді і від батьків. Вони намагаються пропускати уроки фізкультури, ігри на свіжому повітрі, ходіння на пляж, так як бентежаться свого дефекту. У деяких випадках при виявленні дефекту однолітками вони стають предметом жартів і глузувань, що ще більше пригнічує їх вразливу (особливо в період статевого дозрівання) психіку.
консервативне лікування
У літературі нам вдалося знайти дані щодо консервативного лікування вроджених деформацій грудної клітки у дітей у віці 2-6 років. Методики включали в себе: вирівнювання деформації за допомогою вакууму (при лійкоподібної деформації), тиск на кіль спеціальними блоками. Однак, через велику кількість побічних ефектів і високу ймовірність (до 70%) рецидиву деформації від них незабаром відмовилися.
хірургічне лікування
Існує три групи операцій:
1. Остеохондропластікі (Ravitch, Willital-Hegemann). Маємо приклади застосування ендоскопічні методики (Nuss і модифікації), результати яких дуже вражають.
2. Пластика "западання" имплантом (силікон)
3. Пластика жировою тканиною.
Показання до хірургічного лікування і вибір методу
Для вивчення динаміки деформацій грудної клітини хворі потребують диспансерного спостереження 1 раз в 6 місяців. Наявність виражених дефектів грудної стінки при первинному зверненні до лікаря або прогресування деформації є показанням до хірургічної корекції. При призначенні операції хірург повинен враховувати всі елементи деформації, які необхідно усунути. Залишення без уваги, навіть незначного елемента призводить до незадовільного косметичного ефекту. Однак провідним критерієм до корекції деформацій грудної клітини є функціональні показники внутрішніх органів. Елеваціонний торакопластіка при лійкоподібної і кілі-вороночной грудей збільшують обсяг плевральних порожнин. Це помічають вже на операції анестезіологи, збільшуючи обсяг дихальний суміші після елевації переднього пластрона грудної стінки. У зростаючих дітей збільшення обсягів плевральних порожнин після операції призводить до регресу дихальних порушень. Тому корекції деформацій грудної клітини є патогенетично обумовленим хірургічним втручанням. У той же час виправлення дефектів грудної клітини у дорослих менше впливає на поліпшення функції внутрішніх органів.
Фото хворого до операції і через 6 днів після
Хірургічне втручання з урахуванням індивідуальних особливостей дефекту у кожного хворого полягає в мобілізації деформованого відділу переднього пластрона, елевації западання грудної стінки, надійної стабілізації металевими конструкціями. Вже більше 10 років в клініці успішно проводяться сучасні малоінвазивні операції по корекції деформації грудної клітки. Середній період госпіталізації хворого в стаціонарі становить 12 днів. В післяопераційному періоді рекомендується обмеження фізичних навантажень протягом 6-12 місяців. У клініці хірургії хребта Інституту травматології та ортопедії АМН України щорічно оперується понад 100 пацієнтів з важкими деформаціями грудної клітки у віці від 4 до 45 років.
Комплекс вправ при лійкоподібної грудній клітці і кіфозі
Запропоновано велику кількість схем вправ, Одако жодна з них не показала себе хоч трохи впевнено ефективною.
Приклад схеми вправ:
- ІП (вихідне положення) - стоячи, ноги нарізно, гімнастична палиця внизу, хват за кінці. Викрутитися: палицю прямими руками перевести назад за спину. Вкрутити: перевести палицю вперед, повторити 15-20 разів, напружувати м'язи живота.
- ІП - основна стійка, палиця стоїть вертикально на підлозі перед собою - вдих. Присісти, повиснути, спираючись на палицю обома руками, розтягуючи м'язи спини - видих. Повернутися в ІП. Повторити 8-10 разів, темп повільний.
- ІП - стоячи, ноги нарізно, руки в сторони. Короткими пружинистими рухами відводити прямі руки назад, розтягуючи м'язи грудей і з'єднуючи лопатки. Повторити 20-40 разів, напружувати м'язи живота і сідниць.
- ВП - лежачи на животі, руки в сторони. На вдиху прогнутися, підняти голову, плечі і руки не високо від підлоги, прагнучи з'єднати лопатки, утримати становище від 3 до 8 сек. Повернутися в ІП - видих. Повторити 3-5 разів. Не допускати надмірного розгинання голови назад.
- ІП - те саме, руки вперед. На вдиху прогнутися, руки зігнути, лікті відвести назад, з'єднати лопатки, кисті до плечей. Утримати положення 3-5 сек, повернутися в ІП - видих. Повторити 6-8 разів.
- ІП - зігнути праву ногу в коліні, правою рукою притиснути п'яту до сідниці, розтягуючи м'язи передньої поверхні стегна, 30-60 сек. Потім виконати те ж іншою ногою. Потім обома ногами разом.
- ІП - те саме. Руки під підборіддям. На вдиху прогнутися, виконати 8 рухів руками, як при плаванні брасом. Повернутися в ІП - видих. Повторити 3-5 разів.
- ІП - те саме. Зігнути ноги, захопивши руками гомілковостопні суглоби. Утримати коліна разом, притиснутими до підлоги. На вдиху прогнутися і, розгинаючи ноги в колінних суглобах, тягнутися прямими руками за ногами, з'єднуючи лопатки і розправляючи плечі. Утримати положення 5-8 сек. Повернутися в ІП - видих. Повторити 3-5 разів.
- ІП - те саме, руки вперед. На вдиху підняти невисоко (до вуха) праву пряму руку, напружуючи м'язи верхньої частини спини. Повернутися в ІП - видих. Потім лівою рукою. Повторити 8 - 10 разів кожною рукою. Піднімати обидві прямі руки одночасно, голову не піднімати. Повторити 8-10 разів.
- ІП - те саме, руки «в замок» за спиною. На вдиху прогнутися. Пружинистими рухами тягнутися за руками назад, розправивши плечі і з'єднавши лопатки. Повернутися в ІП - видих. Повторити 6-8 разів по 3-5 підходів.
- ІП - те саме. Руки уздовж тулуба. На вдиху прогнутися, з'єднати лопатки, підняти невисоко прямі руки і ноги. Утримати положення з 5-8 сек до 1-3 хв, дихання не затримувати. Для дітей фізично підготовлених вправа лежачи на животі, можна виконувати з обтяженнями. (Наприклад: гантелі вагою 0,5 кг).
- ВП - лежачи на спині. На вдиху підняти прямі ноги до вертикального положення. На видиху опустити ноги за голову, розтягуючи м'язи спини. Повернутися в ІП - вдих. Повторити 4-6 разів.
- ІП той же. На видиху підняти голову, напружуючи м'язи живота і опустити поперек максимально до підлоги, носки тягнути на себе, утримувати положення 2-3 сек. Повернутися в ІП - вдих. Повторити 8-10 разів
- ІП той же. Ноги зігнуті в колінах. Утримуючи нерухомо плечі і голову, притягувати ноги до грудей. Повторити 10-20 разів, 2-3 підходи, темп швидкий.
- ВП - лежачи на спині, руки вгору. Махом рук - сісти, підняти руки вгору, випрямитися. Повільно повернутися в ІП. Дихання довільне. Повторити 10 разів.
- ІП - те саме, ноги підтягнуті вертикально, поперек притиснутий до підлоги. Підняти голову і плечі і пружинистими рухами тягнутися руками до ніг, напружуючи м'язи живота. Повторити 10 раз, 2-3 підходи.
- ІП - те саме, руки з'єднати на потилиці, ноги зігнуті в колінах, стопи на підлозі. На видиху підняти руками голову, з'єднати лікті і, напружуючи м'язи живота, максимально наблизити лікті і коліна один до одного. Затриматися на 1-2 сек. Повернутися в ІП - вдих. Повторити 6-10 разів.
- ІП - те саме, руки вздовж тулуба. «Солдатик». Підняти невисоко (близько 30 см) голову, руки, прямі ноги, шкарпетки тягнути на себе, утримати напругу від 30 сек до 3 хв.
- ІП - сидячи на п'ятах, руки витягнуті вперед. Голова і руки притиснуті до підлоги. Методист фіксує дитини за таз. Підняти не високомудроватя прямі руки і голову. Утримати положення 6-8 сек. Голову назад не закидати! Повторити 3-5раз.
- ІП - те саме, руки з'єднані в замок за спиною. Піднімати прямі руки максимально вгору, утримувати максимальне положення 10-20 сек. повернутися в ІП. Повторити 2-3 рази.
- ІП - стоячи в дверному отворі. Руки в сторони, м'язи живота напружені. На вдиху розтягувати грудну клітку. Утримати положення 5-10 сек, повторити 3-5 разів. Виконати ту ж вправу, піднявши руки вгору.
- ВП - лежачи на спині, валик під область лопаток, розслабитися 10-20 хв.