Вимоги, що пред'являються до медичним організаціям,
з оформлення медичної документації.1. Загальні положення.
Медична документація повинна бути оформлена відповідно до вимог,
встановленими діючими нормативними актами та інструктивними матеріалами. Медичні працівники зобов'язані заповнювати медико-статистичні документи відповідно до реквізитів, передбачених затвердженими формами цих документів. Не допускати спотворень (що не відповідає дійсності інформації) в медичній документації. Не допустимі скорочені записи діагнозів і назв лікарських препаратів (крім загальноприйнятих). Медичний документ повинен давати повне надання про характер, обсяг і якість медичної допомоги, наданої пацієнтові
1.3. Всі записи повинні бути оформлені розбірливо і чітко. Кожен запис засвідчується підписом лікуючого лікаря із зазначенням дати огляду пацієнта. Замазування, заклеювання виправленого тексту є неприпустимим, як так само не дозволяється внесення додаткових записів без відповідних застережень. У разі невірно внесеної записи вона повинні бути акуратно закреслена, доповнена «виправленому вірити», завірена підписом лікаря.
1.4. Медична документація зберігається в медичній установі. У разі необхідності видачі медичної документації фізичним (для проходження діагностично-консультативних заходів в інших медичних установах) або юридичним особам (проведення експертизи) факт видачі документації оформляється записом в журналі із зазначенням особи, якій видається, терміну на який видається і підписується особою, яка одержала документацію .
1.5. Перелік і терміни зберігання первинної медичної документації визначаються відомчими наказами.
2. Вимоги, що пред'являються до оформлення документації.
2.1.Медіцінская карта стаціонарного хворого повинна містити:
2.1.4. Клінічний діагноз відповідно до міжнародної класифікації (клінічний діагноз встановлюється в перші три дні перебування хворого в стаціонарі). Формулювання діагнозу повинна відповідати МКБ-10. Заключний клінічний діагноз записується при виписці хворого, в розгорнутому вигляді, відповідно до МКБ-10. Діагноз повинен бути обгрунтованим, тобто відповідати наявним в медичній карті даними, включати всі ускладнення, ступінь вираженості функціональних порушень і супутні захворювання, які мають клінічне значення.
2.1.5. План ведення хворого, терміни огляду завідувачем відділенням, консультації спеціалістів за показаннями, проведення консиліуму у важких і неясних в діагностичному плані хворих. У важкого хворого в день надходження (на наступний робочий день у разі надходження пацієнта в вечірні (нічні) годинник або у вихідні дні) в історії хвороби завідувачем відділенням повинні бути зафіксовані результати огляду з висновком, з попереднім діагнозом, планом обстеження і лікування. При необхідності завідувач відділенням письмово вносить свої корективи в історію хвороби.
Ведення історії хвороби:
Інформована згода пацієнта на медичне втручання або відмова від медичного втручання оформляється в письмовій формі і міститься в медичній документації пацієнта.
Щоденник ведення пацієнтів: інтенсивне спостереження в залежності від тяжкості захворювання не рідше 1 разу на 3 години, динамічне спостереження не рідше ніж через 6 годин, планове - в залежності від стану хворого, але не рідше 3 разів на тиждень, за винятком що знаходяться у важкому стані або в стані середньої тяжкості (в залежності від профілю спеціалізації стаціонару або відділення: згідно з нормативними документами Міністерства охорони здоров'я).
Етапні епікризи оформляються 1 раз в 10 днів. Крім того, епікризи оформляються:
при зміні основного діагнозу з обґрунтуванням нового діагнозу;
при появі серйозних ускладнень основного захворювання, загострення супутніх захворювань;
при перекладі в інше відділення;
при перевищенні контрольних термінів госпіталізації (понад 50% середньої тривалості госпіталізації за профілем ліжка).
При операціях і складних маніпуляціях оформляється: - передопераційний епікриз з обґрунтуванням показань до операції,
запис результатів огляду анестезіологом;
наркозно карта (при необхідності);
трансфузійний протокол (при необхідності);
протокол операції;
карта спостереження хворого у відділенні інтенсивної терапії та реанімації.
Після закінчення лікування оформляється:
виписаний (посмертний) епікриз з описом динаміки стану хворого,
даних обстеження, проведеного лікування і його ефективності, рекомендаціями
- Прізвище, ім'я та по батькові хворого.
-Дати надходження і вибуття зі стаціонару.
-Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання, ускладнення).
-Дані діагностичних досліджень (в результатах лабораторних досліджень не допускається вказувати: «норма», «без змін», «без патології»), вказівка променевого навантаження.
-Проведене медикаментозне лікування (найменування лікарських препаратів, при необхідності з зазначенням дози), використані методи не медикаментозного лікування (перерахувати).
-Ефективність проведеного лікування.
-Лікувальні та трудові рекомендації, інформація про видачу, продовження, закриття листка непрацездатності (номері листка непрацездатності та термін тимчасової непрацездатності), проведенні лікарської комісії (при необхідності).
-Інші і (або) більш докладні відомості вносяться в разі потреби (напрямок в інші медичні організації, федеральні центри та ін.).
2.2. Медична карта амбулаторного хворого повинна містити:
2.3. Медична картастоматологіческого хворого повинна містити.
- алергологічний анамнез (лікарська непереносимість повинна бути вказана на лицьовій стороні амбулаторної картки).
- Інформована добровільна згода пацієнта на медичне втручання (береться одноразово при первинному зверненні за медичною допомогою на весь період лікування в конкретній медичній організації).
2.3.2. Дані первинного огляду пацієнта:
скарги;
перенесені і супутні захворювання;
зубна формула, із зазначенням стану зубів;
характеристика прикусу;
стан слизової оболонки порожнини рота, ясен, альвеолярних відростків і неба;
дані рентгенологічного та лабораторних досліджень (при необхідності);
діагноз;
проведене лікування, рекомендації пацієнту;
відмітка про виконану роботу в УЄТ із зазначенням коду робіт.
2.3.3. Щоденникові записи повторних відвідувань повинні містити:
скарги,
анамнез,
статус,
дані рентгенологічного та лабораторних досліджень (при необхідності),
діагноз;
проведене лікування, рекомендації пацієнту;
відмітка про виконану роботу в УЄТ із зазначенням коду робіт.
Епікризи оформляються:
при зміні основного діагнозу, з обґрунтуванням нового діагнозу;
при появі ускладнень основного захворювання, загострення супутніх захворювань;
передопераційний епікриз з обґрунтуванням показань до проведення операції, згода пацієнта на оперативне втручання.
2.3.5. У медичній карті відповідним чином (дати, підпису) повинні бути оформлені записи:
епікриз на ВК, дані огляду і рішення ВК, протокол ВК;
про направлення на госпіталізацію;
про виписку пільгового рецепта;
про видачу, продовження і закриття листка непрацездатності хворого, № лікарняного листа;
про відмову від медичного втручання;
про явку на прийом.
Всі записи лікаря повинні бути їм підписані і, містити позначку про дату огляду пацієнта.
2.4. Історія розвитку дитини повинна містити: 2.4.3. Інформацію новонародженого з:
зазначенням перебігу вагітності, пологів, оцінки стану новонародженого при народженні, динаміки раннього неонатального періоду;
даними повторних патронаж (лікарських, сестринських).
2.4.4. Карту профілактичних щеплень, результати проведення реакції Манту.
2.4.5. Лист уточнених діагнозів.
2.4.6. Етапні епікризи з оцінкою фізичного і нервово-психічного розвитку з рекомендаціями по харчуванню, фізичного виховання, психомоторному розвитку.
2.4.7. Результати лабораторних та інших діагностичних досліджень.
2.4.8. Висновки фахівців, які оглядали дитину.
2.4.9. Докладний анамнез при захворюванні, дані фізикального та інших досліджень, описом клінічної картини, на підставі якої виставлений діагноз і дані відповідні призначення.
2.4.10. Копії виписок з історії хвороби в разі госпіталізації дитини.
2.4.11. Інформована згода пацієнта на медичне втручання підписується представником дитини (береться одноразово при первинному зверненні за медичною допомогою на весь період лікування в конкретній медичній організації);
2.4.12. Добровільну інформовану згоду на проведення щеплень дітям або
відмови від них (перед проведенням кожної щеплення).
2.5.Медіцінская карта хворого денного стаціонару повинна містити:
2.5.1. Паспортну частину, де вказані:
- прізвище, ім'я, по батькові повністю;
- найменування страхової медичної організації; серія і номер медичного страхового поліса;
- при наявності алергії на медичні засоби, що викликають алергію, перенесений гепатит - відомості повинні бути вказані на лицьовій стороні історії хвороби;
- відмітка про групу крові та резус-фактор (в залежності від профілю і наявності даних);
- дата і час надходження в медичний заклад;
- діагноз, встановлений установою, яка направила хворого в стаціонар.
2.5.2. Дані огляду пацієнта при надходженні до стаціонару:
- анамнез життя і захворювання, алергологічний анамнез (при наявності алергії на
медичні препарати, лікарські засоби, що викликають алергію - відомості
повинні бути вказані на титульному аркуші історії хвороби);
- дані об'єктивного (фізикального) обстеження з оцінкою важкості стану пацієнта під час вступу.
2.5.3. Попередній діагноз при надходженні, план обстеження і лікування.
2.5.4. Клінічний діагноз відповідно до міжнародної класифікації (клінічний діагноз встановлюється в перші три дні перебування хворого в стаціонарі) .Формуліровка діагнозу повинна відповідати МКБ-10. Заключний клінічний діагноз записується при виписці хворого, в розгорнутому вигляді, відповідно до МКБ-10. Діагноз повинен бути обгрунтованим, тобто відповідати наявним в медичній карті даними, включати всі ускладнення, ступінь вираженості функціональних порушень і супутні захворювання, які мають клінічне значення.
2.5.5. План ведення хворого, консультації спеціалістів за показаннями.
2.5.6. Оформлення щоденників і етапних епікризів:
- етапні епікризи - 1 раз в 10 днів, при перевищенні термінів перебування хворого в стаціонарі з обґрунтуванням причини затримки хворого.
Крім того, етапні епікризи в обов'язковому порядку оформляються у випадках:
- при зміні основного діагнозу з обґрунтуванням нового діагнозу;
- при появі серйозних ускладнень основного захворювання, загострення супутніх захворювань;
- виписаний епікриз з описом динаміки стану хворого, даних обстеження, проведеного лікування і його ефективності, рекомендаціями щодо подальшого лікування, спостереження, працездатності;
- передопераційний епікриз з обґрунтуванням показань до операції, згода хворого на операцію;
- запис результатів огляду анестезіологом (при необхідності);
- протокол цитологічного дослідження.
2.5.7. Правильно оформлені листи призначень і результатів обстеження:
лист призначень з обов'язковою щоденною відміткою про їх виконання;
- результати додаткового обстеження (лабораторного, рентгенологічного, функціонально-діагностичного і т.д.) відповідно до листа призначень.
2.5.8. Відповідним чином повинні бути оформлені записи (прізвища, дати, підпису):
- про введення наркотичних препаратів (у разі призначення);
- про видачу, продовження листка непрацездатності, направлення на ВК;
- на відмову хворого від медичного втручання;
- про порушення режиму.
2.5.9. Всі записи лікаря повинні бути їм підписані і містити позначку про дату огляду пацієнта.
2.5.10. Історія хвороби повинна бути перевірена і підписана завідувачем відділенням або заступником головного лікаря.2.6. Карта виклику швидкої допомоги повинна містити:
повністю оформлену паспортну частину;
час встановлення з'єднання
час передачі виклику. Прізвище лікаря або фельдшера, який прийняв виклик;
час виїзду і прибуття бригади;
скарги пацієнта;
анамнез захворювання;
об'єктивний статус (ознаки, значимі для постановки діагнозу);
діагноз;
оцінка транспортабельности;
призначення;
відомості про стан пацієнта після надання допомоги.
2.6.1. У випадку необхідності:
разом із дзвінком і прибуття спеціалізованої бригади;
час і обставини отримання травми;
діагноз, встановлений в приймальному покої, куди доставлений хворий.
2.6.2. Всі записи лікаря або фельдшера повинні бути їм підписані і фіксовані за часом.
2.6.3. Інформована згода пацієнта має бути на медичне втручання пацієнтом або його представником, завірено підписом.
2.7. Контрольна карта диспансерного спостереження, проходження профілактичного огляду, диспансеризації - заповнюється відповідно до діючих наказів Міністерства охорони здоров'я Укаїни.
Вимоги, що пред'являються до ведення медичної документації
Основним юридичним документом, що відображає стан пацієнта, є медична карта (форми nn 003 / о; 025 / о; 112 / о і т д.)
Методичні рекомендації до практичних занять з хірургічним.
Ознайомлення студентів з технікою ендоскопічних та інструментальних методів діагностики, визначенням плану лікування і прогнозу.
затверджено
Єдині ветеринарні (ветеринарно-санітарні) вимоги, що пред'являються до товарів, що підлягають ветеринарному контролю (нагляду)
колегія
Про внесення змін до єдиних ветеринарні (ветеринарно-санітарні) вимоги, що пред'являються до товарів, що підлягають ветеринарному.
Екзаменаційні питання з неонатології для студентів 5 курсу
Санітарно-епідеміологічний режим пологового будинку (СанПіН 1 2630-10 «Санітарно-епідеміологічні вимоги до організацій, що здійснюють.
Комісія митного союзу рішення
Внести зміни до єдиних ветеринарні (ветеринарно-санітарні) вимоги, що пред'являються до товарів, що підлягають ветеринарному контролю.
Ви можете розмістити посилання на наш сайт: