Гарегін Мовсесян
канд. мед.наук, керівник навчально-клінічного центру
«ФОДЕРІС»
Москва
На проблему недостатньої ЗПКД в області імплантатів, некоректності ясенного контуру і міжзубних сосочків в основному звертають увагу при імплантації в «зоні посмішки». Процес формування ясенного контуру, збереження або створення ЗПКД в передньому відділі щелеп починається часто на етапі установки імплантатів. У бічних ділянках недостатність ЗПКД відходить на другий план.
Відомо, що наявність щільної кератінізірованних нерухомою ясна навколо імплантатів покращує прогноз функціонування конструкцій. Це пов'язано в першу чергу з проведенням якісної індивідуальної та професійної гігієни. Щільні і прикріплені тканини ясен успішно протистоять механічним навантаженням. Кератінізірованние м'які тканини стабільні в часі і є природним буфером для кісткової тканини.
Багаторічний клінічний досвід світової практики показує, що відсоток віддалених імплантатів, в області яких відсутня ЗКПД, вище, ніж з такою і вказує на необхідність наявності ЗКПД навколо імплантатів.
У переважній більшості випадків для вирішення даної проблеми використовується пересадка вільних мягкотканой трансплантатів (полнослойних і розщеплених). Донорським місцем найчастіше служить область твердого неба. Поряд з перевагами у цій методики є ряд недоліків:
- Наявність додаткової операційної рани на твердому небі. При заборі полнослойних клаптів загоєння донорського ділянки протікає відкритим способом, що створює додаткову дискомфортно ситуацію для пацієнта;
- Вільний мягкоткание трансплантат нерідко піддається некрозу;
- У всіх випадках спостерігається усадка трансплантата, що виявляється зменшенням його ширини. При використанні розщепленого трансплантата з плином часу може спостерігатися повна втрата прикріплених ясен;
- У разі успішного приживлення область трансплантації завжди відрізняється за кольором і текстурою від оточуючих м'яких тканин.
- Незначна товщина м'яких тканин в області твердого піднебіння ускладнює або робить неможливим виконання таких втручань.
Навіть методика «фіранки», запропонована Edel (1974) не гарантує 100% успішності даної методики.
При виборі методу лікування головним фактором на сьогоднішній день для практикуючого лікаря є довгостроковий прогноз.
Біологічна ремоделіровка в часі відбувається при використанні будь-якого трансплантата, що кісткового, що мягкотканного.
Ступінь ремоделіровкі залежить від виду трансплантата. Достатньою вважається ширина прикріплених кератінізірованних тканин навколо імплантатів від 3 мм. Відзначено, що найбільший відсоток зменшення ширини кератінізірованних ясна спостерігається при використанні сполучнотканинних трансплантатів. При застосуванні комбінованих трансплантатів завжди зберігалася ширина епітелізіровалісь смужки, яка в середньому становила 3-4мм. Найстабільніші характеристики зафіксовані у вільних ясенних трансплантатів. Величина усадки становила 30-35%. Незважаючи на перевагу вільних ясенних трансплантатів, комбіновані трансплантати представляють інтерес тим, що після їх забору значно менше за площею ранова поверхня в донорській зоні. Дослідження показали, що для створення зони кератінізірованних ясна навколо імплантату методом аутотрансплантації переважно використання вільного ясеневого або комбінованого трансплантата з шириною епітеліальної смужки не менше 4 мм. Але, незважаючи на позитивні клінічні результати при використанні вільних епітелізіровалісь (ясенних) або комбінованих трансплантатів, завжди присутній ранова поверхня на небі, хвороблива, що створює певний дискомфорт пацієнту.
Створити або збільшити ЗКПД в дистальних відділах нижньої щелепи, особливо після аугментации аутотрансплантатом, можна під час установки імплантатів з одномоментним використанням вестибулопластики по V.Kazanjian. Ця методика вестибулопластики V.Kazanjian запропонована в 1936р.
На думку Schmidt (1975) Вестибулопластика сприяє не тільки збільшенню зони прикріплених ясен, а й поліпшенню її кровопостачання.
Після вестибулопластики, за даними лазерної допплерівської флоуметрии, відзначається поліпшення мікроциркуляції через 1,5 місяців в зоні прикріплених ясен і перехідної складки у осіб з дрібним передоднем.
Клінічний приклад №1:
В клініку звернулася пацієнтка Д. 34 років зі скаргами на відсутність двох зубів на правій стороні нижньої щелепи.
Дослідження порожнини рота показало відсутність зубів 46 і 47, атрофію альвеолярної частини, втрату зони прикріплених ясен. Стан інших органів щелепно-лицевої ділянки відповідало клінічним вимогам.
Після ретельного планування було прийнято рішення провести:
а) горизонтальну аугментацію кістковим аутотрансплантатом, узятим з гілки і linea obliquа нижньої щелепи;
б) установку імплантатів з одномоментною Вестибулопластика по V.Kazanjian;
в) виготовлення металокерамічних коронок з опорою на імплантатах.
Операції проводилися під місцевим знеболенням з премедикацией (Феназепам).
Хід операцій. Після відшаровування полнослойних клаптя, забору кісткового блоку з гілки і linea obliquа нижньої щелепи, останній розщеплюється на дві пластини, одна з яких фіксується на деякій відстані від поверхні приймає ложа. Друга пластина подрібнюється. Простір між трансплантатом і поверхнею приймає ложа заповнюється кісткової крихтою. Клаптик повертається на місце, і рана ретельно вшиваються.
Через три місяці після горизонтальної аугментации відзначалося збільшення обсягу альвеолярної частини, але повна втрата прикріплених ясен.
На другому етапі під час установка імплантатів одномоментно проводиться Вестибулопластика по V.Kazanjian.
Формується розщеплений клапоть, підставою звернений до гребеня альвеолярної частини, який після горизонтального розтину окістя по гребеню набуває полнослойних характер. Після установки імплантатів м'язова тканина зміщується апікально. Клапоть укладається назад. Краї окістя зіставляються зануреними швами. Краї слизової з'єднуються з окістям вузловими хірургічними швами. Рана на щоці заживає вторинним натягом.
Через 2 місяці отримуємо стабільний результат. Малюнки 1-20.
Мал. 1. Клінічна ситуація до кісткової пластики. Видно атрофія альвеолярної частини нижньої щелепи
Мал. 2. ОПТГ до операції
Мал. 3. Забір кісткового блоку з гілки і linea obliqua
Мал. 4. Видалений кістковий блок
Мал. 5. Видалений кістковий блок з внутрішньої сторони