Відкриті переломи довгих трубчастих кісток є важкими ушкодженнями опорно-рухового апарату. В останні роки помітно зросла питома вага і тяжкість відкритих переломів.
Відкритими прийнято вважати переломи, у яких кісткова рана і рана м'яких тканин з'єднані між собою, тобто є одним цілим. Розрізняють первинно відкриті переломи, коли рана м'яких тканин і кістки виникає під дією одного і того ж травмуючого агента. При таких переломах механізм травми прямий. Вдруге відкриті переломи виникають при непрямому механізмі травми і порушення цілості покривних тканин настає сместившимися кістковими фрагментами - пошкодження тканин відбувається «зсередини». Первинно відкриті переломи в порівнянні з вдруге відкритими характеризуються більш вираженим пошкодженням м'яких тканин, значним забрудненням і, як правило, гіршим результатом. Тяжкість відкритого перелому визначається просторістю і ступенем пошкодження м'яких тканин, кістки і судинно-нервових утворень.
Класифікація. Найбільшого поширення і визнання отримала класифікація Каплана-Маркової. Залежно від розмірів рани розрізняють переломи I, II, III типу. При переломі I типу розмір рани м'яких тканин до 2, 5 см, при переломі II типу - від 2,5 до 9 см і при переломі III типу-понад 9 см. Характер пошкодження м'яких тканин позначається буквами; А - рани колоті, різані і рубані; Б -ранній забиті і В - рани розтрощені. Відкриті ушкодження з порушенням життєздатності кінцівки віднесені до IV типу. Дотримуватися класифікації відкритих переломів необхідно, так як вона досить точно визначає тяжкість відкритого перелому, особливо хірургічної тактики і дозволяє проводити порівняльну оцінку результатів лікування.
Лікування. Лікування відкритого перелому включає в себе заходи по перетворенню відкритого перелому в закритий, що досягається проведенням хірургічного туалету рани і операцією первинної хірургічної обробки.
Хірургічний туалет рани проводять при невеликих її розмірах (до 2, 5 см) і відсутності розтрощення м'яких тканин. Шкіру навколо рани очищають від бруду: застосовують миття щітками з милом, нашaтирем. Знежирення шкіри досягають застосуванням бензину, ефіру або спирту. Потім шкірні покриви обробляють спиртом і йодом. Рану обкладають стерильною білизною. Проводять рясне промивання ропи розчинамиантисептиків, а потім виконують первинну хірургічну обробку.
Первинна хірургічна обробка (ПХО) ран при відкритих переломах є одним з найважливіших етапів лікування. Шкіру обробляють, як і при хірургічному туалеті, рану обкладають стерильною білизною. Здійснюють пошарове ревізію рани для з'ясування відповідності розмірів шкірної рани зоні ушкодження м'яких тканин. У випадках, якщо пошкодження глубжележащих тканин більше по протяжності шкірної рани, проводять збільшення розмірів шкірної рани - розсічення. Якщо цього не зробити, виникнуть труднощі в проведенні обробки а глибині рани, а, значить, постраждає якість ПХО, Потім проводять рясне промивання рани розчинами антисептиків (фурацилін, риванол, перекис водню). Найбільш раціонально поєднувати промивання рани з одночасним «вакуумированием» і подальшим активним її дренажем. Для цієї мети застосовують електровідсмоктування, яким відсмоктують не тільки промивну рідину, а й прибирають згустки крові, вільно лежать сторонні предмети, дрібні кісткові уламки і пошкоджені відірвані тканини. Застосування електровідсмоктувача дозволяє провести механічне очищення рани в глибині, звільнити «кишені». Рясне промивання рани, крім того, дозволяє до певної міри отдифференцировать пошкоджені тканини, які від тривалого контакту з промивної рідиною змінюють зовнішній вигляд. Після закінчення промивання рани проводять зміну білизни. Потім приступають до иссечению пошкоджених тканин з поверхні в глибину рани.
Шкірні краї рани при відкритих переломах січуть вкрай ощадливо - буквально в кілька міліметрів, а при різаних і рваних ранах їх можна не сікти. У той же час слід звернути увагу на життєздатність шкірних клаптів, особливо при їх відриву і відшарування. Життєздатним є клапоть зі збереженим кровопостачанням. Визначення межі кровопостачання здійснюють шляхом нанесення уколів товстою голкою від краю клаптя до його основи. Кордон появи кровотечі може служити критерієм достатнього кровопостачання клаптя. Аваскулярная частина клаптя повинна бути висічена, В подальшому її розщеплюють на дерматоме і використовують для закриття рани.
Підшкірну пошкоджену клітковини у січуть радикально. При цьому не слід забувати, що вона є місцем проходження судин, що живлять шкіру. Пошкоджена фасція підлягає повному видаленню. Крім того, необхідно провести її розсічення по довжині за межі пошкодження, тобто здійснити профілактичну фасціотомію. Небезпека появи «м'язових гриж» явно перебільшена.
М'язова тканина . Залишення в рані пошкоджених м'язів найбільш небезпечно. Тому радикальне висічення пошкоджених м'язів багато в чому визначає успіх операції. Критерієм життєздатності їх - рожевий колір, фібрилярні скорочення при доторканні, збереження в них капілярного кровопостачання; висічення м'язів проводять до його появи.
Кісткова тканина. Механічну очистку кісткової тканини від забруднення проводять рясним промиванням. Неприпустима резекція кінців кісткових фрагментів через їх забруднення. Дрібні кісткові уламки (менше 0, 5 см2), що лежать вільно, можна видалити. Великі уламки видаляти недоцільно, так як це призведе до кістковому дефекту, а значить і порушення процесів регенерації.
Після закінчення видалення пошкоджених тканин здійснюють ретельний гемостаз і рану повторно промивають розчинами антисептиків з застосуванням «вакуумирования».
Чи можна рану відкритого перелому зашивати наглухо? Глухий шов рани бажаний, але не завжди можливий. У випадках, коли ПХО проведено не радикально, рану слід залишити відкритою, тобто пухко її дренувати. Але необхідно кісткову рану покрити добре кров'ю тканини (краще м'язами), Питання м'язової і шкірної пластики при ПХО відкритих переломів (як, втім, і великих глибоких ран) мають першорядне значення. Не можна під час операції ПХО залишати порожнини у ропі. Методом зближення країв рани, але 6c: i натягу, а частіше шляхом місцевої м'язової пластики за рахунок переміщення м'язових масивів і підшкірної жирової клітковини в глибині рани потрібно прикрити кістка і, по можливості, заповнити просвіт рани м'якими тканинами,
Шкірну пластику потрібно виробляти у всіх випадках, коли 6oi натягу краю рани зблизити неможливо. Для цього використовують прийоми місцевої шкірної пластики зустрічними клаптями, надсекают шкіру уздовж країв рани для зменшення її напруги, застосовують вільну і невільну шкірну аутопластику, домагаючись повного закриття операційної рани без натягу.
Дуже важливо пам'ятати про обов'язкове бактеріологічному дослідженні тканин при відкритих переломах до і після ПХО. Нерадикального хірургічної обробки може бути обумовлена важким загальним станом хворого, коли у хірурга обмежений час для оперативного втручання, або особливостями ушкодження.
Якщо ПХО проведена радикально - рану вшивають наглухо. Однак її глухий шов відрізняється від такого після планетою операції, Він повинен бути більш рідкісним. Фасцію не слід вшивати. Рану дренують поетапно, дренажі повинні бути активними.
Вибір методу лікування відкритого перелому. При лікуванні відкритих переломів застосовують ті ж методи, що і при лікуванні закритих: іммобілізаційний, екстензійного і оперативний. Однак застосування кожного з них вимагає врахування локалізації, тяжкості і протяжності ушкодження м'яких тканин, кістки, нервово-судинних утворень.
Іммобілізаційний метод лікування показаний при поперечної, поперечно-зубчастої площині зламу. В процесі ПХО виробляють репозицію уламків і після закінчення операції накладають гіпсову пов'язку. Якщо зіставлення уламків і їх утримання нестійке або є небезпека вторинного зміщення в процесі гіпсування, доцільно вдаватися до застосування діафіксаціі спицями Кіршнера. Найчастіше іммобілізаційний метод застосовують на рівні гомілки і плеча. На сегментах стегна і передпліччя він не забезпечує утримання фрагментів. Гіпсову пов'язку після операції ПХО можна застосувати і при відсутності зіставлення відламків як метод тимчасової іммобілізації (необхідність транспортування хворого, рухове збудження).
Екстензійного метод лікування застосовують при переломах з великою площиною зламу (косі, многооскольчатие). Слід пам'ятати, що величина вантажів при відкритих переломах повинна бути меншою в 1,5-2 рази, ніж при закритих, так як значна травма м'язової тканини зменшує м'язову ретракція.
Метод постійного витягнення може бути застосований як етап в лікуванні відкритого перелому (наприклад, при переломах гомілки) до утворення первинної кісткової спайки з подальшим застосуванням гіпсової іммобілізації і як остаточний метод - при переломах стегна, внутрішньосуглобових переломах. Екстензійного метод може бути застосований як тимчасовий захід при підготовці хворого до операції, при наявності певних місцевих і загальних умов. Головне місцеве умова - відсутність рани по задній поверхні сегмента. Загальні умови - активна участь хворого в процесі лікування і можливість дотримання ним постільного режиму.
Екстензійного метод протипоказаний при важких розтрощення, коли неможливий глухий шов; при пошкодженні судинно-нервового пучка, коли проводилося його відновлення; при руховому порушенні хворого, пошкодженнях хребта з порушенням функції спинного мозку.
Оперативний метод лікування відкритих переломів передбачає первинну стабілізацію уламків як етап операції ПХО, або її проводять «отсроченном порядку по загоєнні ропи м'яких тканин. Оперативна стабілізація перелому може бути абсолютно показаним оперативним втручанням і операцією, що дає кращі результати лікування в порівнянні з іншими методами. Первинна стабілізація відкритого перелому абсолютно показана при пошкодженні судинно-нервового пучка при його відновленні, реплантації кінцівки, важких травмах кінцівок, коли операція ПХО можлива за умови сталого остеосинтезу.
Способів остеосинтезу багато. Кожен з них має певні переваги в залежності від умов місцевого і загального характеру. Інтрамедулярний остеосинтез краще при діафізарних переломах стегна і передпліччя при поперечній площині зламу. Остеосинтез за допомогою гвинтів показаний при переломах з косою і гвинтоподібної площиною зламів па рівні діафіза і мета-епіфіза. У клінічній практиці для фіксації уламків широко застосовують, особливо при переломах п'ясткових, плеснових кісток і фаланг, при деяких внутрішньо-і навколосуглобових переломах, спиці Кіршнера, спиці з наполегливими майданчиками. Екстракортікальние фіксатори у вигляді компресійних пластин застосовують на плечі. Апарати для позавогнищевий компресії і дистракции (Гудушаурі, Ілізарова, Сиваша, Калнберза, Волкова-Оганесяна і ін.) Показані тоді, коли необхідний огляд сегмента по всьому колу (циркулярні рани), коли необхідно проводити поступову корекцію довжини кінцівки; при відкритих переломах з дефектом м'яких тканин або кістки; при дефекті м'яких тканин проводять фіксацію кісток зі зміщенням по довжині, що дозволяє вшити рану; при дефекті кістки проводять стабілізацію сегмента апаратом, а по загоєнні рани здійснюють заповнення кісткового дефекту. Дистракційно-компресійні апарати, особливо при відкритих переломах кісток гомілки, дозволяють забезпечити хорошу фіксацію відламків на весь період лікування ускладненої нагноєнням рани.
Антибактеріальна терапія при відкритих переломах. Застосування антибактеріальних препаратів здійснюють з лікувально-профілактичними цілями. Існує кілька способів введення антибактеріальних препаратів: місцеве обколювання рани, внутрішньо-кістковий шлях введення, внутрішньоартеріальний, внутрішньовенний і внутрішньом'язово. Місцеву інфільтрацію антибіотиками тканин навколо рани застосовують як одноразовий прийом у випадках, коли операція ПХО затримується по терміну при незначних руйнування тканин і невеликих ранах.
Внутрішньокістковий шлях введення показаний при великих забруднених ранах на рівні діафізів в момент проведення операції ПХО (метод Сизганова-Ткаченко) і найближчі дні після операції (5 7 днів).
Внутрішньоартеріальне введення антибіотиків похитав при великих розтрощених тканин в активному ранній розвиток запального процесу. Антибіотики вводять шляхом пункції артерії або її катетеризації.
Внутрішньовенний або внутрішньом'язово шлях введення кращий при генералізації інфекції, так як забезпечує поширення антибактеріального препарату по всьому тілу. Чи виправдано також підведення антибіотиків через іригатори.
У першу добу після травми показані великі дози (20- 40 млн. ОД) пеніциліну, бо забруднення ран відбувається «вуличними» штамами мікробів, зазвичай чутливими до таких препаратів. В подальшому антибактеріальні препарати призначають з урахуванням результатів бактеріального контролю. Якщо операцію ПХО відкладають на значний термін, необхідно застосовувати препарати, до яких чутлива флора, висівається в відділенні, так як зазвичай настає вторинне інфікування рани.
У комплексі профілактичних заходів проти таких грізних ускладнень при відкритих переломах, як правець і анаеробна інфекція, важливе місце займають протиправцева і протівогангренозная сироватки. Рання і радикальна первинна хірургічна обробка в цьому комплексі завжди повинна займати провідне місце. Всім неприщепленим до правцю потерпілим при відкритих переломах і ранах слід вводити підшкірно протиправцеву сироватку (3000 ME дорослим і 1500 ME дітям) і правцевий анатоксин (I мл дорослим і 0, 5 мл дітям). Повторно вводять анатоксин в дозі 0, 5 мл через 30-40 днів. Постраждалим, щепленим проти дії правця, вводять тільки анатоксин (0, 5 мл).
Профілактика анаеробної інфекції складається з ПХО, раннього введення полівалентної противогангренозной сироватки і ранньої хіміотерапії, включаючи антибіотики. Профілактична доза сироватки становить 30000 ME, яку вводять внутрішньом'язово попередньо розведеною в триразовому кількості фізіологічного розчину. Перед введенням сироватки визначають чутливість потерпілого до чужорідного білка внутрикожной пробою сироватки, розведеної 1: 1000.