Загоєння ран відбувається або за рахунок регенерації пошкоджених тканин (епітелій, сполучна, кісткова тканина), або за рахунок заповнення дефекту рубцевої недиференційованої тканиною, тобто - репарації (reparore - відновлювати, виправляти).
I. Фаза запалення (1 - 5 день).
а) фаза судинних змін (У відповідь на травму розвивається спазм судин, який змінюється їх розширенням і тромбірованіем. Плазма виходить в позаклітинний простір, клітини крові проходять через капілярну стінку і прямують до місця пошкодження, розвивається ацидоз, затримка води, набряк тканин. Набряк і лейкоцитарна інфільтрація готують рану до очищення);
б) фаза очищення рани від некрозу (Нейтрофіли фагоцитують мікроорганізми, некротичні маси, лизируют нежиттєздатні тканини (позаклітинний протеоліз), виділяють медіатори запалення. Макрофаги здійснюють протеоліз, фагоцитоз, беруть участь в первинному імунній відповіді. При неускладненій течії, до 5 - 6 діб запалення купірується ).
II. Фаза регенерації (6 - 14 день)
III. Фаза реорганізації рубця та епітелізації (з 15 дня).
Синтетична активність фібробластів припиняється і відбувається зміцнення утворюється рубця шляхом побудови мережі з еластичних волокон і появи поперечних зв'язків між пучками колагену. Клітини епітелію мігрують від країв рани на її поверхню, закриваючи рановий дефект і створюючи бар'єр для мікроорганізмів. Рубець скорочується в розмірах (ретракція). Наростає міцність рубця. Формування нових кровоносних судин сповільнюється і рубець блідне.
Традиційно в лікувальній практиці використовують класифікацію І. Г. Руфанова (1957 р), яка найбільш точно визначає клінічну картину:
а) фаза гідратації
(Відповідає фазі запалення за класифікацією М. І. Кузіна);
б) фаза дегідратації
(Відповідає фазі регенерації і фазі реорганізації рубця).
Загоєння первинним натягом.
Загоєння відбувається в короткі терміни (6 - 8 діб) зрощенням країв рани (зазвичай операційної) без видимої проміжної тканини тобто лінійним рубцем якщо:
зона пошкодження невелика;
краї рани стикаються один з одним (з'єднані швами), або відстоять не більше ніж на 10 мм один від одного
в рані відсутня інфекція (або її рівень нижче 10 5 мікробних тіл на 1 г тканини)
немає вогнищ некрозу
немає сторонніх предметів
стан хворого задовільний
Фаза запалення не виражена. У зону пошкодження з плазмою потрапляє фібриноген і у вигляді фібрину випадає в рані, склеюючи її краю. Починаючи з 3 - 4 доби між стінками рани утворюються сполучнотканинні зрощення за рахунок заміщення фібрину колагеновими волокнами утворених фібробластами і проростання капілярів. Одночасно з країв рани наростає епітелій.
Загоєння під струпом
При поверхневих пошкодженнях, які не зачіпають всі шари шкіри, утворюється струп, що складається з фібрину, лейкоцитів і еритроцитів. При відсутності інфекції загоєння відбувається за кілька днів, тому що під струпом епітелій швидко поширюється на всю поверхню рани.
Загоєння вторинним натягом
Загоєння ран відбувається тривалий час, зазвичай через нагноєння, і обов'язково з утворенням грануляцій, якщо є:
мікробне забруднення понад 10 5 мікробних тіл на 1 г тканини
значний дефект шкірних покривів (більше 1 см)
чужорідні тіла і гематоми
важкий стан хворого (анемія, дистрофія, гіповітаміноз, імунодефіцитні стани і т.д.)
Явища запалення виражені значно. Спочатку поверхню рани покривається шаром клітин крові, змішаним із шаром фібрину (механічний захист). Поступово фібробласти і капіляри пронизують шар фібрину у вигляді «судинного дерева», утворюючи грануляції. Грануляції створюють на поверхні рани біологічний захист проти інфекції і токсинів. Одночасно відбувається демаркація, лізис, секвестрация і відторгнення некрозу. Тільки після повного очищення рани від некротичних тканин зрілі верстви грануляцій піднімаються до рівня шкіри тобто до тих пір, поки не буде заповнений весь дефект. В період заповнення рани грануляціями епітелізація по краях незначна, але до моменту заповнення дефекту освіту епітелію спонтанно прискорюється. Грануляційна тканина поступово трансформується в зрілу грубоволокнисту сполучну тканину тобто - формується рубець.
Мета - відновлення первісної форми і функції пошкодженого органу і тканин в найкоротші терміни.
Цьому перешкоджають: порушення харчування, охолодження, проникнення інфекції, зайва рухливість пошкодженої органу, невиправдано часті перев'язки.
Цьому сприяють: забезпечення повного спокою пошкодженої області (іммобілізація двох сусідніх суглобів), запобігання вторинного інфікування (накладення асептичних пов'язок), видалення первинно потрапили в рану збудників інфекції (хірургічна обробка), видалення некрозу і чужорідних тіл (туалет рани), забезпечення достатнього білкового харчування .
Лікування асептичних (операційних) ран.
Під час операції:
дбайливо поводитися з тканинами
ретельно проводити гемостаз
ретельно зіставляти краю перед накладанням швів.
У післяопераційному періоді:
профілактика вторинної інфекції (контроль за станом асептичної пов'язки і за функціонуванням дренажів)
прискорення процесів загоєння (1 - 3 добу - холод, з 3 доби - теплові фізіотерапевтичні процедури)
рання активізація хворих
корекція порушень гомеостазу (анемії, гіпопротеїнемії, водно-електролітного балансу та ін.)
Лікування бактеріально-забруднених (випадкових) ран. (Профілактика правця і сказу - обов'язкові заходи).
Туалет рани - дозволяє істотно зменшити кількість бактерій в рані (на 80 - 90%), і проводиться за будь-якої перев'язці, наданні першої лікарської допомоги, а також у всіх випадках, коли неможливо провести первинну хірургічну обробку.
1. Очищення шкіри навколо рани:
видалення забрудненого пов'язки,
знежирення і очищення шкіри навколо рани (ефір, нашатирний спирт, бензин),
видалення відшарованому епідермісу,
дезінфекція та дублення шкіри навколо рани спиртовим розчином антисептика (йод, йодонат, Йодовідон, хлоргексидин, йодопірон, діамантовий зелений).
2. Очищення поверхні рани:
видалення ексудату, згустків крові за допомогою марлевих кульок,
промивання рани водним розчином антисептика (фурацилін, гіпохлорит натрію, озон, перекис водню та ін.),
видалення вільно лежачих некротичних тканин,
видалення сторонніх тіл,
накладення асептичної пов'язки.
Первинна хірургічна обробка (ПХО) - це операція, яка проводиться з дотриманням всіх принципів асептики і з застосуванням адекватного знеболення.
Показання - наявність глибокої випадкової рани, якщо відсутні ознаки її інфікування, а з моменту отримання до надходження в стаціонар пройшло не більше 24 годин. Профілактичне призначення антибіотиків дозволяє збільшити цей термін до 48 годин, однак, у всіх випадках хірург повинен керуватися клінічною картиною, тому що іноді інфекція бурхливо розвивається раніше 12 годин.
Протипоказання - ознаки розвитку інфекції, термінальний стан, шок.
ПХО не підлягають:
- поверхневі рани та садна;
- множинні поверхневі колоті, різані без ознак кровотечі;
- невеликі рани з розбіжністю країв менше 10 мм;
- дрібні множинні рани без ушкодження глибоко розташованих тканин (дробовое поранення і ін.);
- наскрізні кульові поранення м'яких тканин мають точкові вхідний і вихідний отвори, без гематом.
Розсічення рани і ревізія ранового каналу.
Проводяться під контролем очі, для виявлення характеру отриманих ушкоджень.
Висічення країв, стінок і дна рани.
Проводиться в межах здорових тканин єдиним блоком відступивши 0,5 - 2,0 см від краю рани. Забруднені рани, що містять велику кількість нежиттєздатних тканин, рани нижніх кінцівок січуть максимально широко.
Не можна сікти дно і стінки рани, якщо вони представлені життєво важливими анатомічними структурами (великі судини, нервові стовбури, тканину головного мозку і т.д.). Не можна сікти рани на обличчі, пальцях кистей і стоп.
Необхідно пам'ятати про те, що кров є живильним середовищем для мікроорганізмів.
Відновлення анатомічної цілісності органів і тканин.
Цей етап виконується в повному обсязі (шов судин, нервів, сухожиль) при наявності відповідної кваліфікації хірурга і умов для його роботи.
а) наглухо (рідко) - якщо рана різана, відсутні видимі забруднення, знаходиться на верхніх кінцівках, тулуб, шиї;
б) з дренуванням рани (найбільш часте завершення операції) - у всіх випадках, коли зберігається ризик розвитку інфекції;
в) рану НЕ зашивають якщо вона:
рясно забруднена землею;
має велику кількість нежиттєздатних тканин;
локалізується на нижніх кінцівках;
вогнепальна або Укушена;
відстрочена або пізня ПХО
отримана пацієнтом похилого віку, що страждає на цукровий діабет, анемією, імунодефіцитом, кахексією і т.д.
Первинні шви - накладають відразу після завершення операції.
Первинно-відстрочені шви - накладають до розвитку грануляційної тканини (1 - 5 добу).
Провізорні - накладають відразу після операції, але нитки зав'язують після стихання запального процесу (1 - 5 добу).
Вторинні шви - накладають на гранулюючих рани, загоюються вторинним натягом.
а) ранні вторинні шви накладають на 6 - 21 добу,
б) пізні вторинні шви накладають після 21 діб, в асептичних умовах після висічення рубцевих країв рани.