На жаль, з часом захворювання переходить в свою фінальну, важку стадію. Це особливо відноситься до нейродегенеративних деменція, зокрема, хвороби Альцгеймера. Догляд за таким хворим має свої особливості, яким я хочу присвятити окрему статтю.
Хворий деменцією тяжкого ступеня практично втрачає здатність до мовлення. Це відбувається так: мова стає все біднішими, хворий забуває слова, плутає їх, і ось уже може тільки відповідати двома-трьома словами на питання. Потім - відповідати «так» чи «ні». І нарешті хворий перестає розуміти питання, звернені до нього, навіть найпростіші.
Якщо при середньому ступені деменції хворий створює власний світ, живучи, наприклад, в минулому, і вважаючи себе дитиною - то при важкій вже і ця здатність зникає. Тобто пропадає здатність мислити взагалі, хоча б примітивно і невірно. Важкий дементний хворий не здатний користуватися предметами, не розуміє сенсу особистої гігієни. Він рухається повільно і незручно, координація рухів порушується. Нарешті хворий втрачає здатність ходити і назавжди «приземляється» в ліжку і інвалідному кріслі. У деяких можуть зберігатися цілеспрямовані руху рук - взяти рукою предмет, у інших і ця здатність згасає. Можливість контролювати дефекацію і сечовипускання зникає, як правило, ще при середньому ступені. Важкий дементний хворий - це лежачий інвалід, який потребує постійного догляду. Правда, в чем-то такий крок стає навіть простіше: не потрібно постійний нагляд, адже такий хворий вже не в змозі втекти або нашкодити собі. Але зате фізично доглядати важче, так як хворий абсолютно пасивний (а може і чинити опір!), І перевертати / піднімати його доводиться з додатком фізичних зусиль.
На останніх стадіях хвороби виникають порушення ковтання. Найчастіше дементних хворі вмирають від будь-яких ускладнень, викликаних їхнім станом, або ж від інших захворювань.
Але проте і у важких дементних хворих є певні ресурси, які не можна недооцінювати. Тобто дещо ці хворі все-таки можуть.
До самого кінця вони можуть, наприклад, відчувати. Певна здатність до емоцій зберігається. Іноді у них виникають хвилини просвітління, і раптово хвора раптом вимовляє якісь фрази або відповідає на питання. Доглядають можуть помітити, коли пацієнт задоволений життям, а коли його щось мучить і заважає (наприклад, біль).
Отже, які ж особливості є в догляді за важкими дементними хворими?
З таким хворим не можна звертатися, як з рослиною. Доглядаючи і спілкуючись, потрібно розмовляти з ним - вітати, повідомляти, який сьогодні день і яка погода на вулиці. Називати по імені. Звук знайомого, привітного і впевненого голосу, заспокоює таких хворих.
Як правило, вони вже не впізнають близьких або обслуговуючий персонал. Але з упевненістю це сказати не можна. У всякому разі, мені довелося спостерігати, як важкі дементних явно уникали і боялися тих доглядальниць, які зверталися з ними грубо. Отже, іноді вони все ж дізнаються доглядають - але якщо все в порядку, не виявляють жодних реакцій.
Насправді ми ніколи не можемо сказати з упевненістю, що людина ще здатний сприйняти, що він розуміє, і що це для нього означає. Тому і при важкій стадії деменції хворому потрібно тепло і підтримка рідних, по можливості спілкування.
Коли я починала працювати, ті хворі, які були вже нездатні сидіти в інвалідному кріслі, тримати спину і голову прямо, просто лежали в ліжках. Так було завжди - «бабуся злягла» і більше вже не встала.
Але в останні роки в Німеччині завдяки гарному фінансуванню і розвитку санітарної техніки з'явилася можливість залишати постіль буквально для всіх хворих.
Зараз ми вже не знайдемо в будинках для людей похилого віку нещасних, які навічно скарлючилися на своїх ліжках. Навіть найважчих хворих з ранку миють, одягають в «денну» одяг і саджають в мультифункціональний крісло. Деякі, звичайно, не витримують навіть такого напівсидячого положення довше, ніж 3-4 години.
Чому важливо піднімати навіть найважчих хворих? Зміна положення тіла стимулює систему кровообігу. Більш вертикальне положення сприяє профілактиці пневмонії, запору. Не так швидко розвиваються контрактури. І нарешті, згасаючий мозок отримує хоч якісь нові подразники, очі бачать світло, що оточують людей, вуха чують нові звуки, музику, голоси.
Дуже важлива при цьому профілактика пролежнів.
У профілактиці пролежнів є два головні моменти:
1. Зміна положення тіла.
2. Постійне спостереження за шкірою.
Зміна положення тіла повинна проводитися кожні 3 години. У ліжку це просто: хворий укладається на лівий бік обов'язково під кутом 30 градусів, для цього під спину і сідниці підкладаються валики, подушки або згорнуту ковдру. Чому не можна повертати повністю на бік, як ми часто спимо - під кутом 90 градусів? Тому що тоді хворий лежить на випирає відростку стегнової кістки (великий вертел), так званому трохантера - а це дуже небезпечне місце в плані освіти пролежнів. Таким чином, укладати потрібно обов'язково під кутом 30 градусів, лише злегка повернувши наліво.
Через три години хворого перевертають точно так же на праву сторону, теж під кутом в 30 градусів. При цьому зручно поміняти прокладку або перевірити, чи не занадто вона намокла. Ще через три години - поворот на спину, і потім все знову повторюється. Під ноги хворого також підкладається подушка, трохи піднесене положення ніг корисно для профілактики набряків і тромбозу, а п'яти не повинні стосуватися ліжку, так як і на них можуть з'явитися пролежні.
Така зміна положення кожні 3 години має проводитися як днем, так і вночі. Коли хворий сидить в кріслі, небезпека утворення пролежнів нікуди не дівається! Тому якщо це перебування в кріслі триває понад три години, слід робити мікроукладкі - підкладати невелику подушечку під стільці хворого з одного боку, щоб все тіло було трохи нахилений в іншу сторону, потім міняти положення подушки.
При цьому необхідно постійне спостереження за шкірою, особливо в місцях, де часто утворюються пролежні - це сідниці, куприк, спина, а також лікті, щиколотки, п'яти.
При виявленні червоної плями на тілі потрібно виконати «пальцевий тест»: на червону пляму натискають пальцем. Якщо це звичайна почервоніння, наприклад, від якогось роздратування шкіри - вона в місці натискання зникає. Якщо ж пляма не зникає від натискання - це пролежень першого ступеня. З цього моменту укладати хворого на дану сторону не можна, поки почервоніння не зникне (наприклад, якщо це пролежень на крижах, починаємо перекладати хворого тільки на праву і ліву сторону, але не кладемо на спину). Якщо пролежень розвинувся після сидіння на сідничних горбах, якийсь час хворому доведеться провести в ліжку, в крісло садити його не можна, поки не пройде пролежень.
Якщо не реагувати на пролежень першого ступеня, він швидко переходить у другу - порушення шкірних покривів, поява ранки, а потім ця ранка поглиблюється, захоплює м'язову тканину, гноїться, і нарешті можна отримати важку рану - пролежень четвертого ступеня, на дні якої видно сухожилля і навіть кістки, вона буде гнити, огидно пахнути і доставляти неймовірні страждання хворому. Для лікування потрібно хірургічне висічення некротизованих тканин і лікування з антибактеріальними мазями.
Все це може статися так стрімко, що доглядає і ойкнути не встигне, тому дуже, дуже важливо постійно спостерігати за шкірою і відразу ж реагувати навіть на невелике почервоніння.
Звичайно, невелику ранку, лопнула шкіру можна змастити загоює маззю на кшталт Бепантена. Але головне тут - не втирання «чарівних засобів», а саме розвантаження, своєчасна зміна положення і відсутність тиску на небезпечне місце.
Якщо ж пролежень другий і тим більше третього ступеня - тобто рана - вже з'явилася, слід звернутися до лікаря-хірурга, щоб він виписав відповідне лікування і порекомендував перев'язувальні засоби.
Також дуже важлива профілактика контрактур. Що це таке? Хворі важкої деменцією часто тримають руки в одному і тому ж положенні, підтягують до себе одну ногу, їх пальці не рухаються. Якщо нічого не робити, суглоби «запам'ятають» це положення; сухожилля коротшають таким чином, що змінити його вже не можна - хіба що порвати зв'язки. Це і є контрактура - стан, коли суглоб або суглоби не можна повністю розігнути або зігнути навіть пасивно. Якщо контрактури виникли, зробити з ними вже нічого не можна! Лікування можливо тільки хірургічне, але ніхто, звичайно, не стане мучити хворого операціями в цьому стані. Тому дуже важливо не допустити утворення контрактур. Для цього важливі такі моменти: рух і положення. У ліжку слід укладати хворого так, щоб він міг лежати спокійно і зручно, але в той же час не «підтримувати» патологічне положення кінцівок (наприклад, якщо хвора воліє завжди підтягувати під себе праву ногу, ногу слід розігнути і зручно покласти на подушки). Три-чотири рази на день слід проробляти пасивні руху в усіх суглобах (активні вправи важкий дементний хворий робити вже не зможе): зігнути-розігнути, покриття кінцівку і т.д. Якщо хвора схильна стискати кулаки, корисно вкласти їй в руки м'які м'ячики або матерчаті валики, щоб зменшити згинання пальців.
3. Догляд за тілом.
Активує догляд тут вже малоймовірний, перший час і важкі дементних хворі можуть, наприклад, витерти собі обличчя рушником, але потім втрачають цю здатність. Тому догляд тільки пасивний. Тут все просто: шкіру слід утримувати в чистоті, щодня цілком змащувати хворого бальзамом для шкіри або кремом - це корисно в плані профілактики пролежнів. Дуже важливо регулярно міняти прокладки або памперси (контроль як мінімум раз на три години), при намоканні і обов'язково дефекації, контролювати, чи не виникло подразнення шкіри в інтимній області, дотримуватися чистоти шкіри.
При важкої деменції, як правило, хворого доводиться годувати з ложки і поїти зі спеціального стаканчика-поїльника. Хворий повністю пасивний, і ми можемо контролювати, скільки він їсть і п'є. Як і раніше важливо стежити, щоб хворий вживав не менше 1500 мл рідини на добу (включаючи супи, каву, кисіль), якщо ж це важко, то як мінімум хоча б 800 мл. Якщо стільки рідини хворий не в змозі проковтнути, лікар призначить крапельницю.
Бажано періодично зважувати хворого. Що в домашніх умовах, звичайно, важко - в установах існують спеціальні ваги для ліжок або інвалідних крісел. У домашніх умовах можна орієнтуватися на обсяг талії, наприклад. При сильній втрати ваги (якщо хворий просто не може їсти досить багато) можна ввести спеціальні висококалорійні добавки або спеціальне харчування (коктейлі і пудинги).
Як вже говорилося, останньої відмирає здатність сприймати солодкий смак. У цій стадії деменції хворі вже не відчувають смаку, вони не кривляться, коли їм дають гіркі пігулки. Але солодке вони іноді ще в змозі відчути, люблять пудинги, солодкі йогурти, шоколад. В принципі, немає нічого поганого в тому, щоб давати такому хворому тільки солодкі страви. Наприклад, на сніданок - рисову або манну кашу, на обід - сирну запіканку з варенням або картопляне пюре з яблучним мусом, на вечерю - білий хліб з варенням, розмочений в чаї або какао. На перекус між справою - розім'яту банан, шоколад, йогурти. Часто хворі вже не можуть жувати тверду їжу (або просто неможливо вставити зубний протез), їм дають тільки їжу кашеообразной консистенції.
Найгірше - це порушення ковтання. Якщо хворий почав поперхивается, захлинатися їжею, його харчування слід негайно переглянути.
Тут виникає складний етичний питання - ентеральне харчування. Якщо порушення ковтання вже почалися, швидше за все, вони не пройдуть до кінця життя. В принципі, лікарі можуть накласти гастростому - отвір в шлунку, через якого виводиться кінчик зонда. До цього зонду приєднується система ентерального харчування, і таким чином, хворий завжди отримує достатню кількість рідини і поживних речовин. На такому харчуванні навіть найважчі хворі можуть «протягнути» ще багато років. Питання в тому, чи потрібно таке штучне затягування важкого стану, яке все одно неминуче веде до смерті? Все частіше або опікуни пацієнта, або сам він заздалегідь (ще на самому початку хвороби) відмовляються від гастростоми.
Якщо гастростому не накладаються, годування хворого з порушеннями ковтання - досить складне завдання. Адже якщо такий хворий поперхнется, рідина або їжа можуть потрапити в дихальні шляхи, а це призведе до аспіраційної пневмонії (так бували випадки, коли хворі і просто відразу задихалися). У загальному і цілому рідини ковтати важче, ніж кашкоподібного масу. Тому в питво і рідку їжу хворому додають згущувачі. Годують обережно, невеликими порціями. Спостерігають за станом - іноді хворий ковтає прекрасно, а іноді взагалі ніяк, в «погані» дні прийом їжі бажано пропустити і нагодувати краще, коли стан хворого це дозволить.
Про зміну прокладок при сечовипусканні і дефекації сказано вище. Ще дуже важливий такий момент - профілактика запору. Треба стежити, щоб дефекація відбувалася не рідше, ніж 1 раз в три дні (краще записувати або відзначати в календарі, коли хворий «сходив» по-великому). Харчування по можливості повинно стимулювати рух кишечника: зерновий хліб замість білого, фрукти і овочі (нехай у вигляді пюре), кефір та інші кисломолочні продукти, розмочений чорнослив. Хоча не завжди можливо згодовувати хворому подібні продукти (див. Вище). Можна масажувати живіт за годинниковою стрілкою. Якщо все це не допомагає, потрібно звернутися до лікаря, щоб він виписав проносні або клізми. Боятися проносних не треба - в кінці кінців, хворий і так доживає останні місяці свого життя, і навряд чи варто турбуватися про подальшу функції кишечника.
6. Психічний стан хворого.
Іноді важкі дементних хворі плачуть або кричать без жодної видимої причини. Звичайно, потрібно переконатися, що такої причини немає, що хворий не відчуває, наприклад, болів. Але іноді дійсно причину встановити неможливо. При важкої деменції неможливо і за допомогою розмов або якихось дій заспокоїти хворого.
Хоча спробувати завжди варто! Може бути, просто потрібно обійняти хвору і поговорити з нею, як з дитиною? Іноді це працює.
Якщо хворий, тим не менш, постійно кричить, варто звернутися до лікаря, невролога або психіатра. Можливо, він призначить легкий нейролептик або якесь седативний засіб. Можна спробувати дати рослинні засоби - валеріану або пустирник.
Уже давно не прийнято ставлення до тяжких дементних хворим, як до «овочам». Розроблено методи занять з ними, такі, як, наприклад, базальна стимуляція, або «снёзельн» -метод. Про все це, втім, писати потрібно окремо. Однак елементарні масажі, читання вголос, музика, приємний світло - все це заспокоює хворих і створює той самий якість життя, яке ми тільки і можемо забезпечити нашим близьким в такому стані.
Інші статті про деменцію: