Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.
Патологія м'язів досить часто зустрічається в практиці лікаря інтерніста і педіатра. Це можуть бути первинні генетичні синдроми, запальні захворювання при дифузних хворобах сполучної тканини, токсичне ураження м'язів у людей з онкологічними та гематологічними захворюваннями, миопатический синдром на фоні нейропатий і т.д. Далеко не завжди виправдано і можливо, особливо в динаміці, проведення інвазивних досліджень (голчаста електронейроміографія, біопсія). Як відповідь на практичні потреби з'явилося багато публікацій за підсумками комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії, ультразвукових досліджень (УЗД) для оцінки стану м'язів [1]. Зазначені методики не є інвазивними, але УЗД привабливі відсутністю радіаційного ефекту і відносною дешевизною. Крім того, якщо проведення МРТ і КТ вимагає повного спокою дитини, аж до седації, то УЗД можна проводити в будь-яких умовах. У вітчизняній літературі публікацій по сономіографіі трохи [2, 3].
Методика дослідження та ультразвукова семіотика
Вибір датчика і техніка локації - одне з основних умов якісного обстеження. Скелетні м'язи розташовуються поверхнево, тому для сономіографіі використовуються лінійні датчики з частотою 6-12 МГц. При великий м'язової маси у старших дітей, підлітків і дорослих можна використовувати конвексний датчик з меншою частотою випромінювання. Вивчення м'яких поверхневих тканин вимагає ювелірного володіння датчиком. Дослідник повинен фіксувати датчик дбайливо і в той же час щільно. Датчик не повинен здавлювати структуру, що принципово важливо при проведенні акустичної еластографії. Для цього лікар в процесі дослідження повинен фіксувати датчик таким чином, щоб мізинцем цієї ж кисті стосуватися пацієнта (рис. 1), контролюючи ступінь контакту датчика з пацієнтом [4]. З метою отримання максимально можливої інформації сканування проводять по довгій і короткій осях (довжині і діаметр) м'язи. Дослідження краще починати із симетричною здоровою м'язи, при локальному пошкодженні (травма, абсцес) і в окружності патологічного вогнища, тільки потім переходячи в зону інтересу.
Мал. 1. Техніка фіксації датчика при сономіографіі і проведенні ARFI.
Зображення здорової м'язи. При частоті випромінювання, яка застосовується при сономіографіі, епідерміс і дерма зливаються в загальний тонкий гіперехогенний шар. За ним розташовується гіпоехогенні зображення підшкірної жирової клітковини з рідкісними і тонкими неінтенсивними ехопозітівних сигналами від сполучнотканинних септ. З віком їх інтенсивність і кількість збільшуються. Сплутати зображення вен або артерій, що потрапляють в скан, складно, особливо при можливості допплерівського картування. М'язи нізкоехогенни. На тлі гіпоехогенної м'язової тканини добре візуалізується ехогенності перимизий і тонкі прошарки ендомізія всередині м'язи. З віком вони стають яскравішими. Точки фіксації м'язи обумовлюють розташування волокон і, відповідно, сполучнотканинних прошарків, що пояснює особливості ехографічного зображення різних м'язів. Наприклад, черевце двоголового м'яза має паралельну структуру, пряма м'яз стегна і литковий м'яз - пір'ясту, широка м'яз спини - веерообразную. У яка покоїться м'язі кровотік дуже слабкий, але різко посилюється після навантаження (рис. 2, 3).
Мал. 2. Ехограма здорової двоголового м'яза плеча. Сама м'язова тканина гіпоехогенний, однорідна. Простежуються паралельні ехопозітівние лінійні структури - прошарку сполучної тканини. Кровотік в здорової м'язі в стані спокою слабкий.
Мал. 3. Цей же ділянку м'язи після навантаження. Різке посилення кровотоку.
Ехогенності м'язів дитини і жінки нижче, ніж, відповідно, у дорослого і в чоловіка (рис. 4, 5). У дітей незалежно від статі величина ARFI коливається в межах 1,74-1,78 м / с, у молодого чоловіка - 2,79-2,82, у літнього чоловіка - 2,87-2,91, у жінок - 1 , 73-2,56. При навантаженні і максимальному скороченні м'яза величина ARFI зростає до 6,57-7,53 см / с.
Мал. 4. Ехограма м'язи жінки. Шар підшкірної жирової клітковини (межі показані стрілками) виражений. У м'язі ендо- та перімізіальние прошарку тонкі.
Мал. 5. Ехограма м'язи чоловіки. Шар підшкірної жирової клітковини (межі показані стрілками) виражений значно менше. Чітко простежуються сполучнотканинні прошарки.
Міозит проявляється спочатку потовщенням м'язового шару за рахунок набряку, замутнена фону. Міофібрози як результат запалення характеризується гомогенним інтенсивним підвищенням ехоплотності, зменшенням обсягу м'язи. В деяких випадках м'яз виглядає як однорідний щільний тяж, насилу відмежовувати від навколишніх тканин. Перспективно дослідження м'язів при дерматомиозите, ускладнюється кальцинозом. Спочатку в товщі м'язи відзначаються дрібні ехонегатівние вогнища, відповідні, мабуть, некрозу. У міру накопичення кальцію з'являються крошковідние ехопозітівние освіти, що дають феномен "акустичної тіні», не виявляються пальпаторно або рентгенологічно. Загострення проявляються ехонегатівних паском навколо кальцинатов. Рання УЗ-діагностика значно покращує застосування комплексонів. Ми обстежили 25 матерів, чиї діти з перших 5 років життя страждали дерматомиозитом. У 5 жінок виявлялося підвищення акустичної щільності м'язів, що дозволяє припустити наявність генетично детермінованих особливостей м'язів, що полегшують розвиток запального аутоімунного процесу саме в скелетних м'язах.
При синдромальних формах дисплазії сполучної тканини обсяг м'язів зменшений, їх щільність помірно підвищується, порушується упорядкованість розташування внутрішньом'язових сполучнотканинних прошарків (рис. 6). Гістологічні зміни підтверджують ехографіческіе знахідки (спільно з І.А. Наричевой). У поодиноких волокнах відзначалася міграція ядер всередину волокна, збільшення сполучної тканини в ендо- та перимизий різної ширини, щільності, ступеня зрілості, набряк проміжної тканини і перімізіальной. У перімізіумом виявлялися невеликі лімфоцитарні інфільтрати навколо розпадаються волокон. Працівниками Державтоінспекції зафіксовано зменшення і нерівномірне розташування гранул глікогену, в одиничних волокнах - грубі гранули глікогену на периферії волокна і між фибриллами, базофилия, місцями деяка метахроматічность цитоплазми міоцитів. У нервових волокнах відзначений виражений набряк, дистрофічні і склеротичні зміни (рис. 7).
Мал. 6. Ехограма м'язи при синдромі Марфана. Помірно підвищена акустична щільність, кількість сполучнотканинних внутрішньом'язових прошарків збільшено.
Мал. 7. Гістологічний препарат м'язи при синдромі Марфана. При поперечному зрізі хаотичне розташування м'язових волокон різного діаметру. Окремі волокна гомогенізований. У ряді волокон ядра переміщені до центру, збільшення кількості проміжній сполучній тканині. Лімфоцитарні інфільтрати навколо розпадається м'язового волокна. Забарвлення пикрофуксином за методом Ван Гізоном, збільшення - 400.
При стероїдної і хіміотоксіческой нейроміопатії обсяг м'язи спочатку збільшувався за рахунок відкладення в ній жиру, потім швидко зменшувався. У випадках кушингоїдного синдрому збільшувалася товщина підшкірної жирової клітковини, вона ставала неоднорідною, горбистої. У нашій групі пацієнтів з 10 дітей з індексом м'язової слабкості в 10 балів у 2 Ехографіческая картина м'язи була не змінена, у 8 виявлялася уривчастість малюнка, паралельне розташування ехопозітівних смужок всередині м'язи. У міру прогресування м'язової слабкості у 8 дітей з індексом слабкості 3-3,5 бала і у 4 з індексом 2 бали на ехограма зареєстровано порушення ехоструктури м'язи, втрата перистости, уривчастість малюнка, неоднорідність структури, поява округлих ехонегатівних дрібних утворень (рис. 8) . У 2 дітей з індексом м'язової слабкості в 2 бали і у дитини з індексом м'язової слабкості в 1 бал ехоструктура м'язи була різко змінена, звичайний малюнок абсолютно не визначався, істотно підвищувалася акустична щільність м'язи, кровотік після навантаження не посилювався і залишався дуже слабким (рис. 9, 10).
Мал. 8. Ехограма м'язи при хіміо- і кортикостероїдної нейроміопатії. Ехогенності м'язи підвищена, малюнок стертий, на тлі підвищеного акустичного фону візуалізуються вогнища зниженої ехогенності.
Мал. 9. Ехограма м'язи при важкої хіміо- та кортикостероїдної нейроміопатії. Нормальна текстура м'язи втрачена. Кровотік мінімальний.
Мал. 10. Ехограма цієї ж м'язи в колишньої точці сканування після навантаження. Кровотік не змінився, залишається мізерним.
висновок
УЗД дозволяють з високим ступенем достовірності візуалізувати м'язи і говорити про особливості їх будови у дітей і дорослих, чоловіків і жінок. Відзначено підвищення величини ARFI з віком і при навантаженні. М'язова патологія проявляється зміною текстури м'язи, підвищенням акустичної щільності, різким зменшенням кровотоку і вкрай незначним приростом кровотоку в м'язі при навантаженні. Важкі варіанти лікарських і запальних міопатій призводять до зменшення м'язової маси, склерозированию м'язи. Не виключено, що подальші дослідження дозволять виявити особливості ехографічною картини м'язів при різних варіантах нейроміопатії.
література
Портативний апарат для невідкладної допомоги, інтенсивної терапії та спортивної медицини.
Дослідження опорно-рухового апарату, моніторинг проведення анестезії та ін.