АСПЕКТИ, ЯКІ НЕОБХІДНО ВРАХОВУВАТИ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ЛІКУВАННЯ
Залучення біфуркації в патологічний процес значно ускладнює пародонтологическое лікування. Залучення біфуркації характеризується патологічним станом, що руйнують пародонт в межкорневой області многокорневого зуба. Лікування в подібних випадках варіює від консервативного (нехірургічного) лікування до екстракції. Останнім часом намітилася тенденція до збереження таких зубів, особливо, якщо вони мають стратегічне значення в загальному плані лікування. Проте, стоматолог повинен уникати невиправданого героїзму, при спробі зберегти безнадійні багатокореневих зуби тільки заради проведення «цікавого» методу лікування.
До того як приступити до лікування стоматолог повинен задати собі наступні питання:
- Чи можна створити умови для забезпечення самостійної гігієни в даній області?
- Чи сприяє збереження зуба підтримці цілісності зубного ряду і ортопедичної конструкції?
- Чи сприяє збереження зуба створенню кращої ортопедичної конструкції?
- Чи є зуб живим?
- Чи дозволить передбачуване лікування реально домогтися задовільного результату?
- Чи існує більш ефективний метод лікування як альтернативу збереження зуба?
Патологічний стан в цій галузі можна діагностувати за допомогою пародонтологического зонда, експлорера «свинячий хвіст» або «коров'ячий ріг», зонда Nabor і даних рентгенологічного дослідження. Рентгенографічні дані повинні бути використані тільки в якості доповнення до клінічного обстеження. Наприклад, на рентгенівських знімках можна виявити втягнення біфуркації, в той час як зонд дозволяє переконатися в интактности прикріплення м'яких тканин і в відсутності доступу до біфуркації. Очевидно, що клінічне обстеження є основним методом діагностики в подібних випадках.
При наявності глибоких кишень (5 мм і більше) в медіальній, дистальній або середньо-вестибулярної частини молярів верхньої щелепи має автоматично виникати підозра про залучення біфуркації в патологічний процес. При наявності глибоких кишень в середній частині вестибулярної або язикової поверхні можна впевнено припускати залучення межкорневой кістки в патологічний процес незалежно від наявності або відсутності рентгенологічних доказів.
На верхній щелепі зондування і ідентифікація залучення біфуркації можуть бути ускладнені. Іноді, з метою адекватного проведення обстеження і встановлення правильного діагнозу може знадобитися провести місцеве знеболення. Медіальний доступ до біфуркації легше забезпечити з боку неба. Хоча ретельна діагностика перед операцією зменшує можливість пропустити залучення біфуркації в патологічний процес, остаточно переконатися в цьому можна тільки під час операції.
Дефекти з залученням біфуркації можна розділити на чотири класи:
- Клас I (початкова залучення).
- Клас II (середня ступінь).
- Клас III.
- Клас IV.
Більш докладно ця класифікація розглянута нижче.
Поразка м'яких тканин поширюється до рівня біфуркації, але деструкція кістки мінімальна. Зонд лише трохи проникає в область біфуркації (менше 1 мм). На рентгенограмі слабко виражені ознаки патологічного стану або норма.
Пошкодження м'яких тканин та кістки дозволяє зонду або Експлорер увійти в область біфуркації з одного боку, але не заходить за середину біфуркації. Клас II в подальшому підрозділяється на:
Ступінь I. Горизонтальна втрата кістки в області біфуркації більш 1 мм, але менш як 3 мм. Зонд або експлорер можуть бути введені в біфуркацію на відстань від 1 мм до 3 мм.
Ступінь II. Горизонтальна втрата кістки в області біфуркації 3 мм або більше, але не наскрізь. Зонд або експлорер можна ввести в область біфуркації більш ніж на 3 мм, але не наскрізь.
Пошкодження зі значною деструкцією кістки і наскрізним дефектом в області біфуркації, але біфуркація прихована м'якими тканинами.
Наскрізне залучення біфуркації, яка клінічно оголена і відкрита. Повна візуалізація крізь біфуркацію.
Прогноз щодо зубів із залученням біфуркації в патологічний процес залежить від наступних факторів:
- Поширення горизонтальною і вертикальною деструкції кістки в межкорневой області.
- Кількість коренів, їх структура, структура зводу біфуркації.
- Структура межкорневой простору (наприклад, ширина і глибина).
- Стан здоров'я пародонтальной зв'язки (визначає рухливість зуба, реакцію на перкусію і т.д.).
- Доступ для хірургічної корекції.
- Доступ для проведення самостійної гігієни після операції.
- Стан пульпи і перспективи ендодонтичного лікування і резекції кореня.
- Здатність вплинути на оклюзійні чинники.
- Наявність карієсу.
За інших рівних умов прогноз щодо перших молярів нижньої щелепи, зазвичай, більш сприятливий, ніж у других молярів нижньої щелепи і перших молярів верхньої. Прогноз щодо верхніх премолярів вважається несприятливим, навіть при невеликому залученні біфуркації. Анатомічні особливості премолярів перешкоджають здійсненню адекватної самостійної гігієни або якісної ампутації кореня.
Можливість досягнення нового прикріплення в області біфуркації з підсадки кісткових матеріалів або без такої вкрай непередбачувана. Деякі дані дозволяють припустити, що спрямована тканинна регенерація може допомогти успішно усувати дефекти в області біфуркації.
Очевидно, що між пульпою і пародонтальной зв'язкою існує велика кількість безпосередніх комунікацій. Стоматолог не може розглядати ці області в якості окремих і не мають один до одного ніякого відношення. Таким чином, з діагностичної точки зору оцінка стану пульпи повинна бути частиною кожного пародонтологического обстеження.
Пульпарного-пародонтальні відносини особливо важливі у багато кореневих зубів. Через можливої наявності додаткового отвору в області біфуркації дефекти II і III класу чреваті розвитком ураження пульпи. Було доведено, що пародонтальну апарат в межкорневой ділянці особливо чутливий до надмірної оклюзійної навантаженні. При наявності значної деструкції в області біфуркації резонно припустити поєднаного впливу патології пульпи, травми пародонту і пародонтиту.
Можливе наявність поєднаного пошкодження пульпи і пародонту ставить перед стоматологом складну діагностичну задачу. Клініцист повинен мати особливу настороженість щодо пульпарної патології при наявності наступних станів.
- Пародонтальні кишені поблизу біфуркації або ведуть до неї або верхівці кореня.
- Синусовий хід неясної етіології.
- Зміна кольору зуба.
- Хронічна ексудація з борозенки.
- Гостре або хронічне ушкодження пульпи в анамнезі (наприклад, травма пародонта, масивні реставрації).
- Наявність гіперчутливості протягом тривалого періоду часу.
- Повільне або недостатнє загоєння пародонтальних пошкоджень.
Залучення біфуркації I класу
Лікування дефектів з початковим залученням біфуркації в основному не відрізняється від терапії при наявності неускладнених кишень. Достатня ширина прикріплених ясен дозволяє використовувати гінгівопластика або одонтопластікі в поєднанні з ретельним зняттям відкладень і згладжуванням поверхні кореня.
Метою хірургічної маніпуляції є створення доступу до біфуркації як для пацієнта, так і стоматолога.
- Необхідно приділяти велику увагу тканинам в області шийки зуба. Незадовільні реставрації IV класу, пришийковий карієс, незадовільний край коронки можуть бути причинними факторами, які можна коригувати.
- Проекція емалі в область біфуркації сприяє поширенню запалення ясен. Така аномалія з вестибулярної сторони зустрічається у 25% молярів. Хоча значення проекції емалі з'ясовано не остаточне, стоматолог повинен ставитися до них з настороженістю. Може бути показано усунення проекцій емалі за допомогою одонтопластікі, особливо, при спробі створення нового прикріплення. З іншого боку, якщо планується залишити область біфуркації постійно відкритою, то усунення аномальної проекції емалі може привести до виникнення гіперчутливості.
Залучення біфуркації II класу
Прогноз і спосіб лікування будуть залежати від ступеня залучення біфуркації.
Прогноз щодо результатів лікування дефектів з залученням біфуркації такої міри хороший. Спосіб лікування варіює від консервативної (нехірургічній) обробки коренів до здійснення хірургічного доступу до області біфуркації і проведення кісткової хірургії. Для створення умов з метою здійснення адекватної самостійної гігієни може знадобитися провести пластику біфуркації.
Клас II, ступінь II
Прогноз при усуненні дефектів біфуркації II ступеня менш сприятливий, ніж при усуненні дефектів I ступеня. На додаток до методикам, які використовуються при усуненні дефектів біфуркації ступеня I, терапія дефектів ступеня II може включати більш агресивні процедури, наприклад, спрямовану тканинну регенерацію, резекцію кореня або гемісекцію.
Залучення біфуркації III і IV класу
Існує кілька методів лікування дефектів біфуркації III і IV класу. До цих методів належать:
- Поліпшення доступу до біфуркації для проведення адекватної самостійної гігієни.
- Усунення біфуркації за допомогою різних методів видалення кореня.
- Екстракція зуба.
Спроби відновити цілісність комплексу біфуркації (нова кістка, апарат пародонтального прикріплення, Дента-ясенних співвідношення) за допомогою підсадки кісткових матеріалів продовжують залишатися неефективною формою лікування.
Збільшення існуючого дефекту класу III може створити умови для кращої самостійної гігієни та збереження зуба на більш тривалий період. Збільшення дефекту може бути проведено за рахунок структур зуба або кістки або того й іншого. Застосування такого підходу, однак, як правило, обмежений молярами нижньої щелепи. Іноді виходить збільшити тріфуркацію, але проведення хорошою самостійної гігієни залишається важко виконуваним. Навіть після успішного усунення дефектів класу III, є небезпека розвитку карієсу в області біфуркації. Профілактика розвитку карієсу є основною умовою успіху при лікуванні всіх зубів з залученням біфуркації. Рекомендовано використання місцевих фторсодержащих засобів.
Ампутація кореня є ефективною методикою усунення дефектів біфуркації III класу. Корінь з найбільшою втратою кістки є найбільш логічним кандидатом для ампутації. При відсутності помітної різниці частіше вважають за краще ампутувати дистальний щічний корінь. Медіальний щічний корінь намагаються зберегти через його розмірів і позиції в альвеолярної кістки.
До проведення резекції кореня необхідно брати до уваги наступне:
- Оцініть анатомію кореня і біфуркації віддалених молярів.
- Перевірте стан оклюзії. Оклюзійна площину повинна бути звужена, латеральна жувальна навантаження повинна бути усунена.
- Встановіть необхідність шинування.
- Ретельно оцініть стратегічне значення зубів, призначених для резекції коренів.
- Локалізуйте верхньощелепну пазуху і уникайте її пошкодження.
- Відкидають слизово-окісний клапоть і оголюють кістку. Для забезпечення адекватного доступу можна виконати попускають розрізи.
- Початковий розпил кореня проводять відповідним бором апікально цементо-емалевого з'єднання, починаючи з боку біфуркації. Ампутацію необхідно проводити за рахунок кореня, а не коронки.
- За допомогою будь-якого інструменту видаліть відсічений корінь.
- Проведіть контуріровку підстави відсіченого кореня. Поверхня зуба з боку кореня повинна звужуватися і згладжуватися, щоб дозволити пацієнтові здійснювати самостійну гігієну.
- Ушейте клапоть і нанесіть пародонтологічний пов'язку.
- Через 1 тиждень зніміть шви і перевірте стан тканин.
- Відполіруйте підставу кореня фторсодержащим засобом.
- Проведіть інструктаж пацієнта по самостійній гігієні порожнини рота.
- Проведіть ендодонтичне лікування до або відразу після (протягом 2 тижнів) після ампутації кореня.
Первинна профілактика в періодонтологіі включає комплекс заходів, спрямованих на забезпечення і підтримання здоров'я, а також специфічний захист тканин порожнини рота від впливу факторів ризику. В.
Методи ортопедичного лікування травматичної перевантаження періодонта, є наступні: • Ортодонтичне лікування. • Виборче прішліфовиваніе зубів. • Шинування зубів: 1. Тимчасове. 2.
Успіхи клінічної неврології та стоматології дозволили виділити групу захворювань з неврологічними порушеннями області обличчя і порожнини рота, до яких зараховані захворювання з первинним ураженням.
Глоссодініі займає одне з провідних місць серед неврогенних захворювань щелепно-лицьової області. Частіше хворіють жінки в період менопаузи. Поліморфізм клінічної симптоматики: парестезії, порушення.