Катенёв Валентин Львович
Туберкульозний менінгоенцефаліт - найбільш важка форма туберкульозного менінгіту, що спостерігається, як правило, при пізній діагностиці захворювання. Специфічне запалення локалізується на оболонках підстави мозку, а також поширюється на його речовина і судини. При менінгоенцефаліті значно виражені запальні зміни і висипання горбків відзначаються в епендими шлуночків мозку, на судинних сплетеннях, в підкіркових гангліях.
Особливостями перебігу туберкульозного менінгіту є: більш часто (у 40% хворих) зустрічаються гострий початок захворювання і його менш важкий перебіг у всіх вікових групах, що проявляється зменшенням частоти менінгоенцефалітіческой і збільшенням частоти базилярної форм; збільшенням тривалості життя хворих до і після початку лікування при пізній діагностиці захворювання у випадках його несприятливого результату; рідше зустрічається хвилеподібний і затяжний перебіг хвороби; відсутність рецидивів після лікування; більш ранні терміни одужання і більш сприятливі результати захворювання при лікуванні;
менш виражені ускладнення, такі як геміпарез, гідроцефалія, зниження інтелекту і зору, а також дуже рідкісні випадки освіти кальцинатів в речовині мозку і мозкових оболонках і розвитку нецукрового діабету, які раніше відзначалися як ускладнення менінгіту.
Діагностика, диференціальна діагностика. При діагностиці туберкульозного менінгіту слід враховувати: 1) що захворювання частіше розвивається поступово, починаючись з появи млявості, загальмованості, підвищення температури тіла, на тлі яких виникає менінгеальний синдром, а потім - ураження черепних нервів (III, IV, VII пар). Характерний склад цереброспинальной рідини: вона прозора, в ній відзначаються помірне підвищення рівня білка і плеоцитоз до декількох сотень клітин, переважно лімфоцитарного характеру, зменшення вмісту цукру і хлоридів, випадання сітки фібрину, нерідко виявляють мікобактерії туберкульозу за допомогою бактеріоскопії і флюоресцентної мікроскопії; 2) хоча туберкульозний менінгіт нерідко є першим клінічним симптомом туберкульозу, він являє собою вторинне ураження, т. Е. Розвивається у хворих на туберкульоз різних локалізацій, осіб, які перенесли туберкульоз або інфікованих туберкульозом.
У зв'язку з цим при виявленні у хворих зазначених вище симптомів необхідно провести обстеження на туберкульоз, яке включає: а) вивчення анамнезу, т. Е. З'ясування наявності контакту з хворим на туберкульоз, позитивних туберкулінових реакцій, особливо тих, вираженість яких збільшується, вказівки на перенесений туберкульоз, плеврит, фліктенулезний кератит, наявність симптомів, підозрілих на туберкульоз; б) рентгенографію грудної клітини і томографію; в) проведення туберкулінової проби Манту; г) огляд хворого фтизіатром, невропатологом, окулістом, а дорослих - гінекологом або урологом. Виявлення у хворих активного або перенесеного туберкульозу в більшості випадків свідчить про туберкульозної етіології менінгіту. У всіх випадках при наявності менінгеальних симптомів необхідно виконати діагностичну люмбальна пункція.
Туберкульозний менінгіт слід диференціювати від соматичних захворювань, при яких можуть спостерігатися явища менингизма - роздратування мозкових оболонок з менінгеальні синдромом: пневмонії, грипу, дизентерії, тифу та ін. Серозних менінгітів, епідемічного цереброспинального менінгіту і інших гнійних менінгітів, поліомієліту, гострого епідемічного енцефаліту, абсцесу і туберкулеми мозку.
Менінгеальні симптоми при менінгізмом можуть бути різко вираженими і приховувати картину основного захворювання; при цьому визначальним фактором при встановленні діагнозу є характер цереброспинальной рідини - її нормальний склад при менінгізмом і швидке зникнення менінгеального синдрому при подальшому спостереженні.
Лікування. Лікування хворих на туберкульозний менінгіт має бути направлено на ліквідацію запалення мозкових оболонок як ускладнення, що загрожує життю хворого, і лікування основного туберкульозного процесу. Цього досягають за допомогою протитуберкульозних препаратів, загальнозміцнюючих і симптоматичних лікарських засобів, санаторно-дієтичних заходів.
Хворих на туберкульоз мозкових оболонок і центральної нервової системи необхідно терміново госпіталізувати в спеціалізовані відділення. Основними препаратами в лікуванні хворих на туберкульоз мозкових оболонок є похідні гідра з ід а ізонікотиновоїкислоти (ГИНК) - ізоніазид, фтивазид або метазид, що накопичуються в цереброспинальной рідини в бактеріостатичних концентраціях. Ізоніазид призначають всередину в дозі 15- 20 мг на 1 кг маси тіла на добу в три прийоми (дозу 20 мг / кг застосовують при лікуванні дітей раннього віку та хворих, які перебувають у важкому стані), фтивазид (метазид) - по 30- 40 мг / кг на добу дорослим і 50-60 мг / кг на добу дітям.
Високоефективним методом лікування є внутрішньовенне крапельне або внутрішньом'язове введення ізоніазиду, яке застосовують при пізній діагностиці і тяжкому перебігу менінгіту 1-3 міс до помітного поліпшення стану хворого, а потім продовжують приймати ізоніазид всередину. Внутрішньовенно і внутрішньом'язово вводять ізоніазид також при утрудненні ковтання і завзятій блювоті.
Ізоніазид застосовують у поєднанні зі стрептоміцином, який за відсутності протипоказань (погана переносимість, висока стійкість мікобактерій туберкульозу до препарату, зниження слуху, порушення видільної функції нирок, стенокардія та ін.) Вводять внутрішньом'язово 1 раз на добу в дозі 15-20 мг / кг в добу дітям і по 1 г на добу дорослим. Стрептоміцин може бути замінений канамицином, а у дорослих - виомицин (флоримицин), які вводять в тій же дозі.
Зважаючи на високу бактериостатической активності рифампіцину і етамбутолу і хорошої прохідності їх через гематоенцефалічний бар'єр раціонально призначати препарати хворим на туберкульозний менінгіт з початку курсу лікування. Особливо показано лікування цими препаратами при наявності стійкості мікобактерій до інших протитуберкульозних препаратів або поганий їх переносимості і недостатній ефективності, поширеності основного туберкульозного процесу, пізню діагностику менінгіту і вираженості запального процесу в мозкових оболонках.
Етамбутол призначають по 20-25 мг / кг на добу в один прийом (у дорослих 1200-1500 мг на добу, у дітей і підлітків не більше 1 г). У процесі лікування необхідний контроль окуліста (огляд не рідше 1 разу на місяць). Рифампіцин застосовують по 8-10 мг / кг у дітей і підлітків (не більше 0,45 г на добу) і по 600 мг (0,6 г) на добу у дорослих в один прийом. При поганій переносимості і протипоказання до призначення етамбутолу і рифампіцину хворим на туберкульозний менінгіт можуть бути призначені інші протитуберкульозні препарати: ПАСК (парааминосалициловая кислота), етіонамід або протионамид в загальноприйнятих дозах, що застосовуються для лікування інших форм туберкульозу. Введення стрептоміцину субарахноїдальний небажано через дратівної дії його на оболонки і слуховий нерв, здатності викликати пролиферативную реакцію і ангіоспазми.
При пізній діагностиці туберкульозного менінгіту, важкому стані хворих, виражених патологічних змінах в цереброспинальной рідини показані кортикостероїдні гормони. Преднізолон призначають по 0,5 мг / кг на добу дітям і 25-30 мг на добу дорослим в два прийоми протягом 4 тижнів - 2 міс (при блокаді лікворних шляхів - до 3 міс). В останні 2 тижні лікування добову дозу поступово знижують.
Тривалість туберкулостатической терапії залежить від характеру перебігу менінгіту і основного туберкульозного процесу у внутрішніх органах, але не повинна бути менше 6 міс від моменту нормалізації складу цереброспинальной рідини, т. Е. При легкому лікуванні менінгіту в середньому 10 міс, при середньотяжкому - 12 міс, при важкому - 14-15 місяців і більше. Стрептоміцин вводять внутрішньом'язово протягом 3-4 міс при неактивних зміни у внутрішніх органах і 5-6 міс при поширених формах туберкульозу, препарати гінкго призначають на весь курс лікування. Етамбутол або ПАСК при добрій переносимості також можна приймати тривалий час, протягом всього основного курсу лікування. Рифампіцин слід застосовувати до вираженої сприятливої динаміки менингеального і основного процесу і появи тенденції до нормалізації складу цереброспинальной рідини (4-6 міс і більше).
Велике значення в лікуванні хворих на туберкульозний менінгіт мають санаторний режим, повноцінне харчування, вітамінотерапія: вітаміни В1 і Вб внутрішньом'язово, аскорбінова і глутамінова кислоти всередину. Дуже важливе значення мають боротьба з гідроцефалією (лазикс, фуросемід, діакарб, гіпотіазид, манітол, сечовина, сульфат магнію) і розвантажувальні люмбальна пункція 2 рази в тиждень. Контрольні люмбальна пункція виробляють в 1-й тиждень лікування 2 рази, а потім 1 раз в тиждень, з 2-го місяця 1 раз на місяць до нормалізації складу цереброспинальной рідини, після чого - за показаннями. При наявності парезів і паралічів кінцівок після поліпшення загального стану і зменшення вираженості менінгеального синдрому, в середньому через 4-5 тижнів, рекомендують проводити масаж кінцівок і спини, лікувальну фізкультуру, ін'єкції прозерину (20 через день), а потім дибазол всередину. У підгострому періоді хвороби застосовують електрофорез 5% розчину кальцію або 2% розчину йодиду калію, 5% розчину вітаміну В.
При наявності застійних сосків дисків зорових нервів необхідні дегідратаційних терапія і вітамінотерапія (вітаміни В \ 9 Вб, В \ 2 внутрішньом'язово), судинорозширювальні засоби (нікотинова кислота всередину, но-шпа всередину або внутрішньом'язово), при невриті зорових нервів також показані вітаміни групи В внутрішньом'язово і судинорозширювальні препарати; дибазол всередину або під шкіру, нітрит натрію під шкіру, атропін під шкіру, но-шпа внутрішньом'язово, стрихнін під шкіру скроні (0,5 мг 0,1% розчину), Прозерпіни під шкіру (1 мл 0,05% розчину). При атрофії зорових нервів - курси вітамінотерапії і тканинної терапії (алое під шкіру по 1 мл, всього 30 ін'єкцій; ФиБС під шкіру по 1 мл, на курс 30 ін'єкцій).
Хворі на туберкульозний менінгіт діти до нормалізації складу цереброспинальной рідини, а дорослі до зникнення менінгеальних симптомів і значного поліпшення складу цереброспинальной рідини повинні знаходитися на постільному режимі. Дітям дозволяють сидіти після зникнення менінгеальних симптомів, т. Е. Через 2-3 міс, а дорослим через 1,5-2 міс при значному поліпшенні загального стану, зменшенні вираженості менінгеального синдрому і поліпшення складу цереброспинальной рідини. Активізацію режиму здійснюють поступово. Реконвалесцентів виписують з стаціонару в протитуберкульозний санаторій після повного лікування менінгіту з нормалізацією складу цереброспинальной рідини і ліквідації або значного зниження вираженості туберкульозного процесу в інших органах. Тривалість перебування в санаторії і антибактеріального лікування встановлюють індивідуально залежно від тяжкості перенесеного менінгіту і основного процесу, наявності залишкових явищ, зазвичай вона становить 3-4 місяців і більше. Надалі перенесли туберкульозний менінгіт перебувають під наглядом в протитуберкульозному диспансері: дорослі протягом 2 років, діти 1 рік в групі УА, потім 2 роки в УБ і до 17 років в групі УВ. У перші 2-3 роки після виписки проводять профілактичні курси лікування ізоніазидом в поєднанні з Етам-бутолом або протіонамідом 2 рази в рік по 3 міс, як правило, в умовах санаторію. Особи, у яких є залишкові явища перенесеного менінгіту, не тільки перебувають на диспансерному обліку, а й спостерігаються і лікуються у невропатолога, окуліста або психіатра. Питання про працездатності вирішує індивідуально ВКК.