Коли потрібна операція
Питання про оперативне лікування розглядається тільки при варикотромбофлебите нижніх кінцівок. У більшості інших ситуацій (ятрогенний тромбофлебіт підшкірних вен верхніх кінцівок, ураження нерозширена вен ніг і т.д.), як правило, цілком достатньо консервативних лікувальних заходів, характер яких викладено вище. За допомогою повномасштабного оперативного втручання на варикозних і перфорантних венах нижніх кінцівок у багатьох випадках можуть бути з високою надійністю вирішені основні лікувальні завдання: запобігання тромбозу глибоких вен, швидке купірування захворювання і профілактика його рецидиву. Разом з тим далеко не всі хворі можуть перенести подібну операцію, а в ряді випадків в силу особливостей патологічного процесу вона просто неможлива. Ось чому доцільно виділення радикальних і паліативних хірургічних втручань, а також абсолютних і відносних показань до їх проведення.
Радикальна операція при варикотромбофлебите передбачає видалення всіх варикозних вен (тромбірованних і не тромбірованних), а також діссекцію (перев'язку, коагуляцію) клінічно значущих недостатніх перфорантов. Подібне втручання можливо і доцільно тільки при варикозної хвороби. У випадках посттромбофлебітичній хвороби воно може погіршити порушення венозного відтоку з ураженої кінцівки, а тому часто неприйнятно. Радикальна операція не тільки швидко виліковує тромбофлебіт, але і усуває саму причину його виникнення - варикозну хворобу, тим самим гарантуючи пацієнта від повторення захворювання і від прогресування хронічної венозної недостатності.
Паліативна операція не прискорює одужання хворого і не усуває загрозу рецидиву варикотромбофлебіту, вона покликана забезпечити виконання однієї, але головною лікувальної завдання - запобігти поширенню тромбозу на глибоку венозну систему і в тому випадку, якщо це вже сталося, видалити тромб з стегнової або підколінної вени. Іноді для скорочення термінів реабілітації хворих це втручання може бути доповнено чрескожной пункційної тромбектоміей. Справді виникнення сафенофеморальне або сафенопоплітеального тромбозу відразу переводить клінічну ситуацію в зовсім іншу площину. Тромбоз глибоких вен викликає значні порушення венозного відтоку з ураженої кінцівки і становить реальну небезпеку як джерело тромбоемболії легеневої артерії.
Ось чому абсолютним показанням до хірургічного втручання при тромбофлебіті служить ускладнення цього захворювання - поширення тромбозу на глибокі вени, а також клінічні ситуації, при яких воно реально загрожує хворим. По суті справи, показання до екстреної операції виникають при II, III і IV типах варикотромбофлебіту.
Способи лікування варикотромбофлебіту
Характер лікувальних заходів
I - ураження дистальних відділів стовбурів підшкірних вен
Консервативне лікування *
Екстрена операція не потрібна, показана планова венектомія
II - ураження проксимальних відділів підшкірних вен
кросектомія
Кросектомія + стовбурова венектомія на стегні
Радикальна венектомія в басейні v. saphena magna і / або v. saphena parva
III - поширення тромбозу через соустя на глибоку венозну систему
Тромбектомія з магістральних вен + кросектомія
Тромбектомія з магістральних вен + кросектомія + видалення v. saphena magna на стегні
Тромбектомія з стегнової і клубової вен + радикальна венектомія
Тромбектомія з підколінної вени + венектомія в басейні v. saphena parva
IV - ураження підшкірних вен з переходом тромбозу на перфорантні вени
Кросектомія + тромбектомія з перфоранти
Радикальна венектомія + тромбектомія з перфорантної вени
V - симультанное ураження поверхневих і глибоких вен
Кросектомія + антикоагулянти **
Кросектомія + перев'язка поверхневої стегнової вени
Тромбектомія з стегнової і клубової вен + кросектомія + перев'язка поверхневої стегнової вени
Імплантація кава-фільтра або пликация нижньої порожнистої вени
* Показано у всіх випадках, якщо не виконується радикальна флебектомія.
** Антикоагулянти необхідні всім хворим цієї групи.
Поширення тромбофлебіту великої підшкірної вени на середню або верхню третину стегна або подібна первинна його локалізація несуть в собі реальну небезпеку виникнення сафенофеморальне тромбозу. Відомо, що протягом доби проксимальное поширення тромбозу при варикотромбофлебите може досягати 15-20 см. Як правило, у пацієнтів з варикозною хворобою є клапаннанедостатність стовбура v. saphena magna на стегні, що створює необхідні умови (венозний застій) для центростремительного поширення тромботичного процесу. Тому в таких умовах операція повинна бути проведена в максимально можливі найкоротші терміни. Рідше в клінічній практиці доводиться стикатися з висхідним тромбофлебітом малої підшкірної вени, а й для цих випадків вірно викладене вище правило.
Ми ніколи не жалкували про те, що провели операцію при варикотромбофлебите, але неодноразово звинувачували себе в тих випадках, коли не зробили цього в спокійній, здавалося б, ситуації.
Одного разу в кінці робочого тижня, в п'ятницю, нами була оглянута пацієнтка - мати грудної дитини, у якої при клінічному і ультразвуковому обстеженні був виявлений тромбоз варікознорасшіренних приток великої підшкірної вени в середньої третини стегна. Стовбур великої підшкірної вени і глибокі вени виявилися прохідні. Було вирішено провести консервативне лікування і повторне ультразвукове сканування в понеділок, після чого остаточно вирішити питання про необхідність оперативного втручання. Така тактика здавалася нам цілком виправданою, тим більше що до моменту госпіталізації явища запалення стали вже стихати. На жаль, в ніч на понеділок у хворої раптово з'явилися ознаки тромбоемболії легеневої артерії. При повторному дослідженні виявлено тромбоз проксимального відділу великої підшкірної вени, що поширюється на стегнову вену. Крім тромбектоміі з стегнової вени і операції Троянова-Тренделенбурга хворий знадобилося тривале проведення антикоагулянтної терапії.
Звичайно, подібні ситуації трапляються нечасто, але навіть один такий випадок змушує лікаря більш активно хірургічним шляхом втручатися в перебіг патологічного процесу.
Протипоказаннями до проведення екстреного оперативного втручання при варикотромбофлебите служать вкрай важкий стан пацієнта (хоча перенести перев'язку підшкірної вени під місцевою анестезією може навіть пацієнт, який перебуває в досить важкому стані) і поширений тромбоз глибоких вен, що робить тромбектомію малореальною. У таких ситуаціях в умовах стаціонару слід проводити антикоагулянтну терапію, яка сприяє перериванню процесу тромбоутворення і запобігає поширенню тромбозу.
За відносними показниками виконується тільки радикальна операція, яка дозволяє прискорити процес одужання пацієнта і усунути варикозну хворобу, небезпечну рецидивом варикотромбофлебіту і прогресуванням хронічної венозної недостатності. Необхідність в такому втручанні може виникнути при масивному тромботичної ураженні варикозних вен гомілки, коли значних розмірів вторинний запальний інфільтрат в протягом тривалого часу не розсмоктується, обумовлюючи тривалий больовий синдром і виражену індурацією Паравенозне тканин.
На закінчення повернемося до питання, яке винесено в її назву: терапія або хірургія потрібні для лікування тромбофлебіту? Досвід клінічної практики з усією очевидністю свідчить про те, що ці підходи не повинні протиставлятися. В цілому ряді випадків адекватне консервативне лікування призводить до згасання патологічного процесу. У той же час оперативне втручання, здатне швидко усунути не тільки варікотромбофлебіт, але і його причину, часто потребує додаткового терапевтичному впливі на прояви хвороби (особливо при виконанні паліативної операції). Тільки усвідомлений вибір основного способу лікування і розумне поєднання терапевтичних та хірургічних заходів здатні привести до одужання наших пацієнтів.