Тотальне безцементне протезіровоніе тазостегнового суглоба. Техніка протезування тазостегнового суглоба
Для безцементного тотального протезування широко застосовують імплантати M.Muller, LSpotorno, Link, Zweimuller та інших. У нашій країні більш відома система безцементного протезування по Spotorno, що забезпечує завдяки вдалій конструкції протеза негайну механічну стабільність. Ніжка протеза має конічну форму і довгі конічні ребра. Стабільність фіксації забезпечується здавленням ніжки в кістки за рахунок остеоінтеграції.
Безцементне протезування. на думку Spotorno, краще в осіб до 50 років, так як залишається можливість видалити імплантат і з найменшими труднощами поставити новий.
Успіх операції багато в чому залежить від передопераційного планування. Під час планування операції хірург визначає завдання і проблеми, що стоять перед ним, технічні складності і анатомічні особливості, шляхи вирішення цих проблем. Хірург зобов'язаний враховувати вік, стан здоров'я, спосіб життя пацієнта, очікуваний результат. Передопераційне планування має такі завдання:
- визначити розмір і положення ніжки в костномозговом каналі;
- зберегти довжину кінцівок.
Для тотального ендопротезування застосовують хірургічні доступи Кохера-Лангенбека і трансглютеальний доступ. Техніка ендопротезування з використанням хірургічного доступу Кохера-Лангенбека така. Положення хворого на операційному столі на здоровому боці. Проводять задньо-латеральний хірургічний доступ, відокремлюють великий сідничний м'яз в зоні її проксимального прикріплення, встановлюють ретрактор Хомана під середню сідничний м'яз і оголюють зовнішні ротатори. Перетинають зовнішні копіювальні, а розкривають капсулу суглоба.
Проводять вивих голівки стегна за рахунок комбінованого руху: внутрішньої ротації, згинання та приведення стегна, мобілізують шийку стегна, видаляючи залишилися м'які тканини, намічають лінію остеотомії і виробляють її відповідно до наміченого плану паралельно межвертельной лінії.
Видаляють головку стегна. змінену капсулу, крайові остеофіти і хрящову тканину вертлюжної западини, вводять ретрактори для експозиції вертлюжної западини.
Вертлюжної западини рассверливают фрезами, починаючи з діаметра 44 мм, збільшуючи розміри фрез до тих пір, поки на стінках вертлюжної западини не з'являться краплі крові. Спочатку для розсвердлювання застосовують повітряну або електродриль, останню фрезу з Т-подібною ручкою застосовують вручну. Якщо є протрузія вертлюжної западини, то виробляють кісткову пластику. Кісткова структура по краях каркаса повинна бути міцною, що важливо для стабільної фіксації металевого каркаса западини.
Металевий каркас поміщають в вертлюжної западини під кутом 40-45 по відношенню до поздовжньої осі тіла і 10-15 антеверсії. Після контролю положення каркаса щипці послаблюють і видаляють, обертаючи їх проти годинникової стрілки.
Поліетиленовий вкладиш вставляють в чашу і обертають проти годинникової стрілки до збігу різьби. Після цього за допомогою насадки з Т-подібною ручкою закручують вкладиш за годинниковою стрілкою.
Проводять розтин медуллярного каналу за допомогою пилки і долота. Для правильного введення рашпілів мозковий канал повинен бути розкритий до рівня верхівки великого вертлюга. Строго по поздовжній осі стегна вводять конічний свердло. Свердло є орієнтиром для визначення осі з метою ідеальної установки ніжки протеза.
Остаточну підготовку кістковомозкового каналу здійснюють за допомогою рашпілів, починаючи з самого малого розміру. Обробку рашпілем виробляють строго послідовно, уникаючи ротаційних рухів, з дотриманням необхідного кута антеторсіп в 10-15. Після обробки медуллярного каналу останнім рашпілем між ним і кортикальної кісткою, особливо в медіальному відділі, повинен сформуватися шар стислій губчастої кістки товщиною 3-5 мм.
Вводять ніжку протеза в костномозговой канал рукою, потім за допомогою імпактора молотком просувають її на заплановану глибину відповідно до передопераційним планом. Верхня частина протеза не повинна контактувати з кортикальних шаром, так як це може привести до розколювання стегна.
Проводять примірку тест-головки з короткою, середньої і довгою шиєю, вправляють голівку і перевіряють обсяг рухів в тазостегновому суглобі. Вивіхівают стегно, знімають тест-головку легкими обертальними рухами, встановлюють необхідну металеву або керамічну головку, вправляють голівку стегна і визначають обсяг рухів в тазостегновому суглобі.
Вводять вакуумні дренажі і рану пошарово вшивають наглухо.
У післяопераційний період для профілактики ускладнень призначають антибіотики. Одноразову дозу антибіотиків вводять внутрішньовенно до і після операції. Після операції антибіотики призначають протягом 7-10 днів.
Положення хворого після операції на спині, під великий вертел оперированной ноги нодкладивают подушку, для того щоб кінцівку перебувала в положенні внутрішньої ротації. Для попередження надмірних ротаційних рухів після операції тумбочки ставлять на стороні оперованого стегна. Для попередження приведення стегна в перші тижні при положенні хворого на боці між ногами слід поміщати подушку. Не рекомендуються крайні руху в суглобах: не можна сидіти в низькому кріслі, так як при цьому можливе згинання в тазостегнових суглобах більше 90 °. Для попередження тромбозу ноги бинтують до пахової області. Редон-дренаж видаляють через 24-18 ч. Ізометричну гімнастику для чотириголового м'яза, пасивну мобілізацію суглобів рекомендують з 2-го дня, сидіти в ліжку - з 3-5-го дня, ходити з частковим навантаженням на ногу (20%) - через 30 днів, з повним навантаженням, але з милицями -через 30-75 днів, з тростиною - через 75-120 днів.
В останні роки все частіше застосовують тотальний безцементний ендопротез Цваймюллера.
Безцементне протезування не гарантує досягнення хороших результатів у всіх випадках зндопротезірованія, наприклад, при вираженому остеопорозі проксимального кінця стегна, тому там, де система безцементного протезування неефективна, слід застосовувати цементне протезування.