Аспекти низкопоточной анестезії активно обговорюються фахівцями протягом останніх десятиліть. Інтерес до цієї проблеми з'явився знову завдяки розвитку нових технологій. Привертає увагу дослідників і такі фактори низкопоточной анестезії, як економічність, физиологичность і екологічність.
Останнім часом в медицині стали використовувати дуже ефективні пароподібні анестетики: десфлюрана, ізофлюран, севофлюран, Етра. З'явився і ксенон (медичний) - газоподібний анестетик останнього покоління. У зв'язку з цим, застосування високопоточних анестезії, яка традиційно використовувалася в медичній практиці, стало недоцільним.
Проте повсюдне впровадження низкопоточной анестезії в російських клініках ускладнюється через відсутність сучасної наркозно-дихальної техніки. Як з'ясувалося, в нашій країні не виробляються наркозні апарати, які могли б забезпечити проведення анестезіологічних заходів щодо мінімальної газовому потоку. Справедливості заради варто відзначити, що і імпортне наркозное обладнання не може забезпечити проведення анестезії із застосуванням ксенону.
Згідно зі статистичними даними, в російських лікувальних установах за рік проводиться більше 3 млн анестезії, велика частина з яких виконується з використанням високопоточних технологій, що вкрай марнотратно як в економічному плані, так і недоцільно екологічно. Більш того, даний метод за своєю суттю суперечить фізіології людини. До того ж, більшість російських анестезіологів не володіють основами низкопоточной анестезії.
Трохи історії
Спроби застосування повністю закритого контуру в ході анестезії робилися медиками вже давно, коли наркозні апарати були далекі від досконалості. Але повною мірою оцінити переваги низкопоточной методу лікарі змогли тільки в 70-ті роки минулого століття, з появою більш досконалого наркозного обладнання і технічних засобів, що дозволяють здійснювати інтраопераційної контроль концентрації пароподібні і газових анестетиків.
У нашій країні газову анестезію по закритому контуру вперше став застосовувати Т. М. Дарбинян, виконуючи операції на серці у дітей, але більш широке використання метод отримав через роки, в кінці 90-х, і тільки в тих клініках, які мали наркозно-дихальні системи закордонного виробництва.
З появою изофлюрана, сневофлюрана, десфлюрана і інших галогеносодержащих анестетиків, в Росії стали впроваджувати, хоч і не дуже активно, низкопоточной анестезію з використанням апаратів, як правило, зарубіжного виробництва. Але сертифікованої техніки під ксенон серед них як і раніше не було. Останнім часом у вітчизняній медицині з'явилися і успішно використовуються наркозні апарати, розраховані на анестезію по закритому контуру на основі 4-х рідких і 2-х газових анестетиків.
Серійне виробництво подібних наркозно-дихальних установок в Росії дозволить істотно скоротити технічне відставання від розвинених зарубіжних країн в області анестезії.
Види дихального контура
На підставі рішення Міжнародної комісії зі стандартизації, дихальний контур може бути реверсивним і нереверсивним. Виходячи з функціональних особливостей, він буває:
До реверсивному контуру фахівці відносять: напівзакритий, маятниковий і повністю закритий, до нереверсивного - відкритий і напіввідкритий.
Найоптимальнішою для проведення низкопоточной анестезії у дітей та дорослих вважається циркуляційна система. Її різновиди визначає величина потоку свіжого газу. Якщо газовий потік вище метаболічної потреби в кисні і ступеня поглинання інших газових анестетиків, то наркозно система функціонує по закритому контуру. Якщо ж потік свіжої газової суміші більш ніж в 1,5 рази перевищує значення МВЛ, то циркуляційна система працює по напіввідкритому контуру, що перешкоджає накопиченню вуглекислого газу навіть при відсутності адсорбера.
Величина газового потоку визначає такі різновиди анестезії:
- високопоточних, з потоком газу більше 6 л в хвилину;
- среднепоточная, з потоком газу більше 3 л в хвилину;
- низкопоточной, з потоком газу більше 1 л в хвилину;
- мінімальна, з потоком газу менше 1 л в хвилину.
Анестезія може виконуватися по закритому контуру, якщо потік свіжого газу і його поглинання мають рівні значення.
Фармакокінетика газів
В організмі людини закис азоту не схильна до метаболізму. З моменту надходження в контур вона протягом 20 хвилин поглинається тканинами. У міру насичення тканин закису азоту, її подальше поглинання знижується, і зупиняється на рівні пологої кривої. Поглинання закису азоту тканинами розраховується за спеціальною формулою.
Ксенон має більш низький коефіцієнт розчинності, ніж закис азоту, тому він поглинається тканинами в три рази менше. Організм людини складається з неоднорідних тканин, і коефіцієнт розчинності у них різний, тому точно розрахувати обсяг розчинної ксенону досить складно. Наприклад, у хворого 10 кг жирової тканини. У ній може додатково розчинитися до 1700 мл ксенону, загальний обсяг газу в цьому випадку складе 8400 мл. Імовірно, для досягнення концентрації ксенону до 70% пацієнту вагою 80 кг потрібно приблизно 8400 мл ксенону. Потім відбудеться динамічна стабілізація рівня анестезії. Даного об'єму анестетика буде досить для підтримки хірургічної стадії анестезії по закритому контуру на 2-3 години. При цьому герметичність контуру не повинна бути порушена. Важливо також відсутність відкритої поверхні рани. Створюється ситуація, унікальна за своєю суттю, коли надійшов в організм пацієнта анестетик утримується в ньому при стабільній наркотичної концентрації і бере участь в багаторазової рециркуляції в закритому контурі.
Елімінація ксенону відбувається досить швидко. Після закінчення всього лише 5-ти хвилин через легені пацієнта виділяється до 95% всього ксенону, розчиненого в організмі. Хворий прокидається через 2-3 хвилини після припинення подачі газового анестетика.
Важливо відзначити, що фармакокінетика ксенону при низкопоточной анестезії вимагає подальшого вивчення та уточнення, виходячи з особливостей органів і тканин. Слід враховувати їх виражену, середню і низьку перфузію, різну ступінь розчинності газу в тканинах, швидкість елімінації анестетика і період його посленаркозном дії.
Особливості низкопоточной газової анестезії
Після закінчення звичайної премедикації і інтубації виконують денітрогенізація чистим киснем, загальний обсяг якого становить 50-60 л, концентрація альвеолярного азоту знижується до 0,5%. Після денітрогенізація газовий ток кисню встановлюють з розрахунку 4 мл на кожен кілограм маси тіла хворого. Газотоком анестетика (закису азоту або ксенону) розраховують в чотириразовому підвищенні по відношенню до газового току кисню.
Через 15 хвилин, рівень закису азоту складе 65-70%, і настане стійка наркотична концентрація даного анестетика. При ксеноновим анестезії стійка наркотична концентрація цієї речовини досягається набагато швидше. На це потрібно близько 5-ти хвилин.
Досягнувши стійкою наркотичної концентрації анестетика, роблять корекцію газового потоку до мінімальних потоків під контролем фракційної концентрації кисню у вдихається газової суміші. Його рівень не повинен бути нижче 30%. Мінімальний газовий ток зберігається протягом усього періоду анестезії. Хвилин за 15-30 до закінчення хірургічного втручання подачу ксенону припиняють, але підключають апарат ШВЛ по закритому контуру. Після операції ксенон виводиться з організму пацієнта за допомогою чистого кисню, який подається газотоком 3-4 л в хвилину. Видихається ксенон надходить в спеціальний адсорбує блок, де він утилізується. Після закінчення 2-3 хвилин після завершення подачі ксенону пацієнт приходить до тями. Низкопоточной анестезія ксеноном обходиться в десятки разів дешевше, ніж среднепоточная анестезія.
Технічні вимоги до наркозний обладнанню
Виходячи з конструктивних особливостей, розрізняють два види респіраторів, що входять до складу наркозних апаратів інгаляційного типу:
- з безперервною подачею газу;
- з переривається подачею газу.
Варто відзначити, що багато моделей наркозного обладнання імпортного виробництва не в змозі забезпечити низкопоточной анестезію, якщо загальний потік знижується до рівня 500 мл в хвилину. Це обумовлено тим, що в період експірації при нестачі газонаркотической суміші відбувається підсос навколишнього повітря в дихальний контур. Цим створюється загроза небезпечного перебігу газової анестезії.
У вимогах Міжнародної Комісії по стандартам відображено, що при експлуатації респіраторів обов'язково потрібно виконувати коригування загального газового потоку. Наркоз із застосуванням ксенону стає при цьому більш дорогим, оскільки використовується великий обсяг газу. З цієї причини економічно більш вигідним буде така наркозно-дихальна установка, в якій передбачено надходження газу в дихальний контур в період експіраторной фази дихального циклу.