Н.А. Кравчун, ДУ «Інститут проблем ендокринної патології імені В.Я. Данилевського НАМН України », м Харків
Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) - одне з найпоширеніших захворювань щитовидної залози (ЩЗ), яке в середньому спостерігається у 1-2% населення. Пік захворюваності відзначається в віковому інтервалі 20-40 років, жінки хворіють приблизно в 7-10 разів частіше за чоловіків [1]. ДТЗ відноситься до органоспецифічних аутоімунних захворювань, в 80-85% випадків синдром тиреотоксикозу обумовлений саме ДТЗ [2].
Частота ДТЗ в Україні за останні 10 років залишається відносно стабільною - 80-83 випадки на 100 тисяч населення [3].
Незважаючи на відносно стабільні показники захворюваності, в проблемі діагностики і лікування ДТЗ є певні труднощі, пов'язані зі змінами клінічної картини перебігу захворювання в останні роки.
Обговорюється патогенетична значимість різних додаткових факторів розвитку ДТЗ, до яких відносяться: генетична схильність, патологічна експресія антигенів II класу головного комплексу гістосумісності тиреоцитов, кількісна неповноцінність Т-супресорів, вплив факторів навколишнього середовища (стрес, інфекції, кількість йоду у воді та грунті і т. д.).
При підозрі на гіпертиреоз в першу чергу необхідно визначити рівень тиреоїдних гормонів і тиреотропного гормону (ТТГ). Діагностично значущим є підвищений (або на верхній межі норми) рівень тироксину (Т4) або трийодтироніну (Т3) в крові в поєднанні зі зниженим рівнем ТТГ. Гіпертиреоз гипофизарного генезу зустрічається рідко, тому якщо ТТГ не знижений, діагноз не можна вважати достовірним без додаткових методів обстеження (візуалізація гіпофіза). Уточнити причину тиреотоксикозу допомагає сцинтиграфія ЩЗ, визначення тиреоглобуліну і антитиреоїдних антитіл в крові (до тиреоїдної пероксидази, рецепторів ТТГ) [5, 6].
Першочерговим завданням лікування гіпертиреозу є досягнення еутиреоїдного стану і купірування його серцево-судинних проявів. В даний час для лікування гіпертиреозу використовується три методи: консервативний (тиреостатики і симптоматичні засоби), хірургічний і терапія радіоактивним йодом.
Цікаво, що в різних країнах стратегія лікування гіпертиреозу відрізняється. Так, в США у 70-90% пацієнтів терапією першої лінії є лікування радіоактивним йодом. Цей метод в США дозволений до застосування в амбулаторних умовах, чим і обумовлена його значно вища популярність в порівнянні з іншими країнами. Разом з тим, цей метод має ряд обмежень. Протипоказаннями до застосування радіойодтерапією є вагітність і лактація. Планування вагітності можна починати не раніше ніж через 4 місяці після завершення лікування. Приблизно у третини пацієнтів перший курс лікування виявляється недостатньо ефективним і виникає необхідність в повторному курсі. Не слід забувати, що частим наслідком радіойодтерапією є розвиток гіпотиреозу (від 25-50% пацієнтів через 1 рік і до 90% - через 10 років), що вимагає постійної замісної гормонотерапії.
З наведених причин, а також у зв'язку з організаційними моментами (заборонено проводити в амбулаторних умовах через норм радіаційної безпеки) в Європі радіойодотерапію використовують значно рідше.
Таким чином, в європейських країнах в якості терапії першої лінії рекомендовано використовувати тиреостатики. За даними Європейської тиреоїдної асоціації антитиреоїдні препарати призначаються в 84% випадків, тоді як тіреоідектомія вибирається в якості терапії першої лінії всього у 10% пацієнтів, а радіойодтерапією - тільки у 6% хворих. Якщо консервативна терапія не робить належного ефекту, лікарі в 43% випадків вдаються до хірургічного втручання, в 25% - вибирають радіойодотерапію, а для третини пацієнтів (32%) - повторний курс тиреостатиков.
Вибір на користь тиреостатической терапії в країнах Європи обумовлений тим, що дозволяє домогтися ремісії зі значно меншим ризиком розвитку гіпотиреозу, ніж в разі радіойодтерапією і хірургічного лікування. Так, за даними літератури частота досягається ремісії в європейських країнах вище, ніж в США, і становить 50-60% через 5-6 років після проведеного лікування.
Загальноприйнятим показанням для призначення консервативного лікування є дві клінічні ситуації:
• в якості базового тривалого курсу лікування протягом 12-18 місяців (більш високої ефективності можна очікувати в осіб з помірним збільшенням обсягу ЩЗ);
• для досягнення еутиреозу перед оперативним лікуванням і радіойодтерапією.
Україна, традиційно орієнтуючись на європейські стандарти діагностики і лікування, розділяє основні європейські підходи до терапії. Першою лінією в лікуванні гіпертиреозу в нашій країні є призначення тиреостатиков. При виборі конкретного препарату, безумовно, буде не зайвим враховувати досвід європейських колег.
В якості основних тиреостатичних препаратів протягом багатьох десятиліть в клінічній практиці в усьому світі використовуються тіонаміди: карбімазол, тиамазол, пропилтиоурацил.
На початку лікування доза карбімазола становить 20-40 мг. Дозу титрують залежно від вираженості гіперфункції ЩЗ до досягнення еутиреоїдного стану пацієнта, щоб знизити ризик гіпотиреозу. Подальше лікування проводять одним з двох способів. У першому випадку після досягнення еутиреоїдного стану можна знизити дозу препарату до підтримуючої - 5-15 мг на добу. Таку терапію продовжують протягом 12-18 місяців. У дітей тривалість терапії тиреостатиками може бути більше 2 років. При цій схемі рекомендований постійний контроль функції ЩЗ з відповідною корекцією дози для підтримання еутиреоїдного стану. Технічно більш простим є режим блокування - заміщення. В такому випадку пацієнт продовжує приймати дозу тиреостатика, яка забезпечила досягнення еутиреоїдного стану (15-20 мг на добу), і додатково - 25-50 мкг тироксину на добу з метою виключення ризику розвитку гіпотиреозу. Є думка, що другий підхід більш ефективний з точки зору зниження ризику рецидиву, але, в той же час, цей підхід асоціюється з більш високою частотою небажаних явищ.
Критерієм адекватності терапії гіпертиреозу є стійке підтримання нормального рівня Т4 і ТТГ протягом 1 року після завершення лікування, що розцінюється як наступ ремісії [8, 9].
Карбімазол (1-метил-2-тіо-3-карбетоксіімідазол) є неактивним з'єднанням, але після абсорбції в шлунково-кишковому тракті він повністю конвертується в активну форму і надає належне терапевтичний вплив. Заміна тіамазолу на карбімазол супроводжується зменшенням побічних ефектів і зникненням наявних алергічних проявів, що і дозволяє хворим продовжити лікування ДТЗ [10]. У багатьох країнах для лікування гіпертиреозу доступні обидва препарати, як тиамазол, так і карбімазол. Це дозволяє лікарю-практику вибрати найбільш підходящий препарат з урахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання, переносимості терапії і зручності застосування.
Протягом останнього року багатьом вітчизняним ендокринологам вже вдалося отримати досвід використання одного з найбільш часто призначаються тиреостатиков в світі - карбімазола. Цей препарат застосовується вже багато десятиліть, він всебічно вивчено і є препаратом першого вибору при гіпертиреозі в багатьох країнах світу. В Австралії, наприклад, карбімазол - єдиний рекомендований сьогодні представник групи тіонамідов, внесений в протоколи лікування гіпертиреозу.
В Україні карбімазол представлений єдиним лікарським засобом - препаратом Еспа-КАРБ, який виробляється в Німеччині. Для більшої зручності застосування на різних етапах антитиреоїдної терапії Еспа-КАРБ доступний в двох дозуваннях - 5 мг і 10 мг. Важливою перевагою препарату Еспа-КАРБ в порівнянні з іншими антитиреоїдними лікарськими засобами є його економічна доступність широкому колу українських пацієнтів при високій ефективності.
Зовсім недавно в Українському науково-практичним центрі ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України проведено дослідження з оцінки спектра дії, терапевтичної ефективності і переносимості препарату Еспа-КАРБ в порівнянні з тіамазолом (Мерказолил - «Здоров'я») [12]. У дослідженні брало участь 55 пацієнтів у віці 23-68 років з вперше виявленим тиреотоксикозом. В результаті проведеної роботи встановлено велику ефективність карбімазола в порівнянні з тіамазолом, що виявляється:
• більш швидким досягненням клінічного ефекту і компенсації тиреотоксикозу;
• зменшенням обсягу ЩЗ (рис. 1);
Показано, що використання карбімазола сприяло зменшенню добової дози тиреостатичних препаратів у хворих на ДТЗ.
У хворих на ДТЗ на тлі лікування карбімазол спостерігалося підвищення кількості Т-лімфоцитів супресорів.
З урахуванням того, що тривалість дії карбімазола безпосередньо пов'язана з концентрацією активної речовини в ЩЗ, а не з періодом напіввиведення з плазми крові, це призводить до збільшення антитиреоїдної активності препарату, а також сприяє добової тривалості дії і можливості застосовувати карбімазол 1 раз на добу.
Таким чином, представлені позитивні аспекти дії карбімазола дозволяють рекомендувати його для широкого використання у пацієнтів з синдромом тиреотоксикозу.
Слід звернути увагу, що в лікуванні гіпертиреозу важлива як переносимість лікування з урахуванням його тривалості (18-24 місяці), так і його результати: швидка нормалізація рівнів тиреоїдних гормонів, зменшення активності аутоімунного процесу. Дані показники безпосередньо впливають на загальний стан пацієнтів на тлі лікування і прогноз захворювання. У зв'язку з цим, переваги Еспа-Карбо як в переносимості, так і в швидкості ефекту допоможуть полегшити стан багатьох хворих на гіпертиреоз, а також прискорити лікування захворювання.