ГЛАВА 03. ПІДГОТОВКА РЕПРОДУКТИВНОЇ СИСТЕМИ ДО ВАГІТНОСТІ
Репродуктивна функція жінки пов'язана з вагітністю та пологами для відтворення потомства. Вагітність може наступити тільки після дозрівання системи репродукції, яка включає в себе яєчники і матку, а також регулюють їх діяльність механізми нейрогормональної-гуморальної системи.
Репродуктивний, або дітородний, період - один з найтриваліших в житті жінки. У зв'язку зі станом репродуктивної системи розрізняють: внутрішньоутробний період; період новонародженості (до 1 року); дитинства (до 7-8 років); статевого дозрівання - препубертатний (до 14 років) і пубертатний (до 17 років); дітородний, або репродуктивний (до 40-45 років). Далі настає остання менструація - менопауза (menos - місяць, pauses -окончаніе), а потім слід постменопауза, пов'язана з поступовим старінням організму. 2-3 роки до менопаузи (пременопауза) і 2 роки після неї (рання постменопауза) називають періодом перименопаузи. Пременопауза являє собою перехідний період, який раніше називався клімактеричним (climak - сходи, перехід). У цей час поступово згасає функція яєчників, спостерігається дисбаланс гормонів, що беруть участь в регуляції репродуктивної функції.
Виділення цих періодів життя жінки в певній мірі умовно, так як індивідуальні коливання надзвичайно великі. Велике значення мають національність, умови життя, особливості клімату. Так, в південних районах препубертатний і пубертатний періоди, а також менопауза у жінок наступають раніше.
Відображенням зрілості репродуктивної системи є встановлення менструального циклу.
Менструальний цикл має на увазі циклічно повторюються зміни у всьому організмі жінки, переважно в репродуктивній системі, зовнішнім проявом яких служать кров'яні виділення зі статевих органів - менструації. Протягом менструального циклу в яєчниках і ендометрії забезпечується дозрівання яйцеклітини, а в разі запліднення - імплантація зародка в підготовлену слизову оболонку матки.
Менструаціі- повторювані з певним інтервалом кров'яні виділення зі статевих шляхів протягом репродуктивного періоду. У нормі менструації відсутні під час вагітності та лактації.
Перша менструація (менархе) настає в 10-12 років до дозрівання яйцеклітини або вона може бути наслідком дозрівання її. Отже, статевий акт, який стався до першої менструації, може привести до вагітності. Після менархе менструації або відразу стають регулярними, або протягом 1-1,5 років наступають через 2-3 міс і тільки після цього часу стають регулярними.
Більшість акушерів 1-й день менструації приймають за 1-й день менструального циклу, але деякі вчені пропонують обчислювати початок циклу з дня овуляції, і тоді дні перед овуляцією, починаючи з 1-го дня попередньої менструації, позначають негативною величиною, а дні від овуляції до подальшої менструації - позитивної (-14 -8; -6 -4; -2 0; +2 +4; +6 +8; +10 +14).
Тривалість менструального циклу у 60% жінок становить 28 днів. Цю величину приймають за основну, по відношенню до неї прийнято розраховувати тривалість окремих фаз циклу. Однак ця величина в нормі може коливатися від 21 до 35 днів. Загальна тривалість менструації 3-7 днів, крововтрата становить 40-60 мл.
Дозрівання яйцеклітини в яєчнику і секреторні перетворення ендометрію відображають циклічні зміни в організмі жінки -
менструальний цикл, вони і визначають можливість настання вагітності.
Менструальний цикл має дві чіткі фази: 1-я фаза - фоллікуліновая, 2-я - лютеиновая. У 1-у фазу відбуваються зростання фолікула (фолікулогенез) і дозрівання яйцеклітини, що призводить до овуляції - порушення цілісності фолікула і потрапляння яйцеклітини в черевну порожнину, в 2-у, лютеиновую, фазу на місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло.
При народженні в яєчниках дівчинки перебуває приблизно 2 млн прімордіальних фолікулів. Їх основна маса зазнає атретіческіе зміни протягом усього життя, і тільки дуже невелика частина проходить повний цикл розвитку від прімордіального до зрілого з утворенням в подальшому жовтого тіла. На час менархе в яєчниках міститься 200-400 тис. Прімордіальних фолікулів. Протягом одного менструального циклу розвивається, як правило, тільки один фолікул з яйцеклітиною. Дозрівання більшого числа фолікулів сприяє багатоплідної вагітності.
У фолікулогенез розрізняють освіту прімордіального фолікула, преантрального, антрального, домінантного (рис. 3.1).
Мал. 3.1. Будова яєчника. Етапи розвитку домінантного фоллікула.1 - зародковий епітелій; 2 - білкову оболонку; 3 - судини яєчника (кінцева гілка яєчникової артерії); 4 - прімордіальний фолікул; 5 преантральний фолікул; 6 - антральний фолікул; 7 - преовуляторний фолікул; 8- овуляція; 9 - жовте тіло
Прімордіальний фолікул являє собою незрілу яйцеклітину, оточену фолікулярним і гранулезний (зернистим) епітелієм. Зовні фолікула є сполучні тека-клітини витягнутої форми. Протягом менструального циклу від 3 до 30 прімордіальних фолікулів перетворюються в преантральние.
Преантральний, або первинний, фолікул більше прімордіального через проліферації гранулезного шару. Яйцеклітина кілька збільшена і оточена блискучою оболонкою - zona pellicida.
Гранулезние клітини антрального, або вторинного, фолікула збільшуються і продукують фолікулярну рідину, яка, накопичуючись, утворює порожнину яйцеклітини.
Домінантний (преовуляторний) фолікул виділяється до 8-го дня циклу з антральних фолікулів. Він найбільший, діаметром до
20 мм (рис. 3.2.). Домінантний фолікул має багато васкуляризированной шар гранулезних клітин і тека-клітин. Поряд зі зростанням домінантного фолікула дозріває яйцеклітина (ооцит), в якій відбувається мейоз. Освіта домінантного фолікула супроводжується зворотним розвитком, або атрезією, інших вступили в розвиток (рекрутованих) фолікулів.
Мал. 3.2. Зрілий фоллікул.1 - ооцит; 2 - гранулезние клітини; 3 - тека-клітини; 4 - базальна мембрана
Овуляція - розрив дозрілого домінантного фолікула і вихід з нього в черевну порожнину яйцеклітини. Овуляція супроводжується кровотечею із зруйнованих капілярів. Після виходу яйцеклітини в порожнину фолікула швидко вростають утворюються капіляри. Гранулезние клітини піддаються лютеинизации: в них збільшується обсяг цитоплазми і з'являються ліпідні включення - утворюється жовте тіло.
Жовте тіло - транзиторне гормонально-активна освіту, яке незалежно від тривалості менструального циклу функціонує протягом 14 днів. Якщо вагітність не наступає, то жовте тіло регресує, якщо ж відбувається запліднення, то воно прогресує і досягає свого апогею.
Зростання, дозрівання фолікула і утворення жовтого тіла супроводжуються продукуванням статевих гормонів як гранулезнимі клітинами фолікула, так і тека-клітинами.
До статевих стероїдних гормонів яєчника відносяться естрогени, прогестерон і андрогени. 90% цих гормонів знаходиться в зв'язаному стані, решта 10% дають біологічний ефект.
Естрогени поділяються на три фракції різної активності: естрадіол, естріол, естрон. Найбільша активність естрадіол, найменш - естрон. Кількість статевих гормонів змінюється протягом менструального циклу, що визначається активністю гранульозних клітин. У міру зростання фолікула збільшується синтез всіх статевих гомоном, але переважно естрогенів. У період від овуляції до початку менструації до естрогенів приєднується прогестерон, що виділяється клітинами жовтого тіла. Андрогени виділяються в яєчнику проміжними клітинами і тека-клітинами, їх рівень протягом менструального циклу не змінюється.
Таким чином, в фазу дозрівання фолікула відбувається переважно секреція естрогенів (рис. 3.3), в фазу утворення жовтого тіла -прогестерона. Статеві гормони, що синтезуються яєчниками, впливають на тканини-і органи-мішені, що містять рецептори до них: це статеві органи (матка, молочні залози), губчаста речовина кісток, мозок, ендотелій і гладкі м'язові клітини судин, міокард, шкіра і її придатки ( волосяні фолікули і сальні залози) і ін.
Мал. 3.3. Регуляція репродуктивної функції жінки (схема) .РГЛГ - рилізинг-гормони; ТТГ - тиреотропний гормон; АКТГ - адренокортикотропний гормон; ФСГ - фолікулостимулюючий гормон; ЛГ - лютеїнізуючий гормон; ПРЛ - пролактин; П - прогестерон; Е - естрогени; А - андрогени; Р - релаксин; І - ингибин
Всі статеві гормони не тільки визначають функціональні зміни в самій репродуктивній системі. Вони активно впливають на обмінні процеси в інших органах і тканинах, що мають рецептори до статевих стероїдів (статеві органи, матка, молочні залози, мозок, губчаста речовина кісток, ендотелій). Ці рецептори можуть бути як цитоплазмових (цитозоль-рецептори), так і ядерними. Цитоплазмових рецептори строго специфічні до естрогенів, прогестерону і тестостерону. Стероїди проникають в клітку-мішень, зв'язуючись зі специфічними рецепторами -
відповідно з естрогенами, прогестероном, тестостероном. Гормон-рецептор надходить в ядро, де він зв'язується з хроматином і через ДНК і РНК починається синтез білків. Ядерні рецептори можуть бути акцепторами не тільки стероїдних гормонів, а й аминопептид, інсуліну і глюкагону.
У шкірі під впливом естрадіолу і тестостерону активується синтез колагену, що сприяє підтримці її еластичності. Підвищена сальність, акне, фолікуліт, пористість і надмірне оволосіння асоціюються з посиленням впливу андрогенів.
У кістках естрогени, прогестерон і андрогени підтримують нормальне ремоделирование, попереджаючи кісткову резорбцію.
Баланс естрогенів і андрогенів зумовлює як активність метаболізму, так і розподіл жирової тканини в організмі.
Статеві стероїди (прогестерон) помітно модулюють роботу гипоталамического центру терморегуляції.
З рецепторами до статевих стероїдів в ЦНС, в структурах гіпокампу, що регулюють емоційну сферу, а також в центрах, контролюючих вегетативні функції, пов'язують феномен "менструальної хвилі" в дні, що передують менструації. Цей феномен проявляється розбалансуванням процесів активації і гальмування в корі мозку, коливаннями тонусу симпатичної і парасимпатичної систем (особливо помітно впливають на функціонування серцево-судинної системи), а зовні проявляється зміною настрою і деякої дратівливістю. У здорових жінок ці зміни, проте, не виходять за фізіологічні межі.
Крім стероїдних гормонів, яєчники виділяють і інші біологічно активні сполуки: простагландини, окситоцин, вазопресин, релаксин, епідермальний фактор росту (ЕФР), інсуліноподібний фактор росту (ІПФР-1 і ИПФР-2).
Вважають, що фактори росту сприяють проліферації клітин гранульози, зростання і дозрівання фолікула, селекції домінуючого фолікула.
В процесі овуляції певну роль відіграють простагландини F2a і Е2, а також містяться в фолікулярної рідини протеолітичні ферменти, коллагеназа, окситоцин, релаксин. Овуляція тісно пов'язана зі збільшенням (піком) естрогенів.
Циклічна секреція статевих гормонів (естрогени, прогестерон) призводить до двофазним змін ендометрія, спрямованим на сприйняття заплідненого плодового яйця.
ЦИКЛІЧНІ ЗМІНИ В слизової оболонки матки (ендометрія). ПІДГОТОВКА ДО ВАГІТНОСТІ
Слизова оболонка матки під час менструації відторгається і згодом під впливом естрогенів проходить фазу проліферації і під переважним впливом прогестерону - фазу секреції. Після відторгнення функціонального шару ендометрію під час менструації тіло матки зсередини покрите тонким базальним шаром (1-2 мм). Залози вузькі, прямі, короткі, вистелені низьким циліндричним епітелієм. Клітини функціонального шару утворюються з клітин базального. Ці зміни здійснюються як в залозах, так в стромі функціонального шару ендометрія. У фазу проліферації під впливом естрогенів збільшується висота епітеліальних клітин, епітелій з однорядного на початку проліферації перетворюється до моменту овуляції в багаторядний. Залози подовжуються і стають звитими. Зростає число мітозів. Строма слизової оболонки стає набряклою і розпушується, в ній збільшуються ядра клітин і обсяг цитоплазми. Товщина ендометрії досягає 8 мм. Тривалість фази секреції 12-14 днів. Ендометрій здатний не тільки сприймати вплив естрогенів, а й синтезувати їх шляхом перетворення андростендіону і тестостерону за участю ароматази. Подібний локальний шлях утворення естрогенів підсилює їх вплив на проліферативний процес.
У фазу секреції число рецепторів до естрогенів в ендометрії знижується і проліферація клітин ендометрія гальмується. Під впливом прогестерону в клітинах ендометрію з'являються глікогенсодержащіе вакуолі, в залозах з'являється секрет, який містить глікоген, глікопротеїди, глікозамінглікани. У фазу секреції у функціональному шарі визначається два шари клітин: поверхневий, більш компактний, і спонгіозний, має губчасту будову.
На 6-7-й день після овуляції (20-21-й день менструального циклу) є найкращі умови для імплантації заплідненої яйцеклітини. З 21-го дня менструального циклу спостерігається децидуальної реакція строми ендометрія, нагадує таку при вагітності. До 26-го дня децидуальної реакція (скупчення клітин, багатих глікогеном) стає максимальною. Вважають, що ці клітини відіграють велику роль в інвазії трофобласта. Спіральні артерії в цей період менструального циклу значно звиті. Приблизно за 2 дні до менструації в стромі ендометрія відбувається скупчення нейтрофілів, що мігрують з кров'яного русла.
Менструація. Під впливом зниження вмісту в крові статевих гормонів виникають спазм спіральних артерій, ішемія і некроз, ендометрія. В результаті недостатнього постачання кров'ю ендометрію вивільняються лізосомні протеази, знову настає розширення судин, що призводить до відторгнення некротизованої тканини функціонального шару з порушенням цілісності стінок судин - менструації.
У наступі менструації велику роль відіграють простагландини. Простагландин F2a надає судинозвужувальну дію на спіральні артерії, що приводить до ішемії ендометрія. Крім того, простагландин F2a сприяє скороченню міометрія, а отже, видалення відірваної слизової оболонки матки. Збільшення виділення простагландинів під час менструації пов'язують з виділенням лизосомами деяких ферментів.
З самого початку менструації відбувається регенерація клітинного складу ендометрія з базальних клітин, яка завершується до 4-5-го дня менструального циклу. Паралельно відновлюється цілісність зруйнованих артеріол, вен, капілярів.
Ендометрій здатний синтезувати не тільки естрогени, але пролактин.
Двофазні зміни в яєчниках, матці і у всьому організмі жінки визначаються системою, яка регулює репродуктивну функцію організму.
Загальні умови вибору системи дренажу. Система дренажу вибирається залежно від характеру об'єкта, що захищається.
Опора дерев'яної одностоєчне і способи зміцнення кутових опор. Опори ПЛ - конструкції, призначений-ні для підтримування проводів на необхідній висоті над землею, водою.
Механічне утримування земляних мас. Механічне утримування земляних мас на схилі забезпечують контрфорснимі спорудами різних конструкцій.
Організація стоку поверхневих вод. Найбільша кількість вологи на земній кулі випаровується з поверхні морів і океанів (88 ‰).