Згідно з визначенням Європейського бюро Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ, 1979) нозокомиальная інфекція (НІ) - будь-яке клінічно розпізнається інфекційне захворювання, яке вражає хворого в результаті його надходження в лікарню або звернення в неї за лікувальної допомогою, або інфекційне захворювання співробітника лікарні внаслідок його роботи в даній установі, незалежно від появи симптомів захворювання під час або після перебування в лікарні.
• штучна вентиляція легенів (ШВЛ): 41% всіх НІ, пов'язаних з медичним обладнанням (24,1 випадку на 1000 ШВЛ-днів);
• внутрішньовенні катетери: 30% НІ (12,5 на 1000 катетер-днів);
• сечові катетери: 29% НІ (8,9 на 1000 катетер-днів).
Смертність варіює від 44,9% при ШВЛ до 35,2% - при внутрішньовенної катетеризації. Крім того, з НІ асоціюються інфекції хірургічних швів, діалізних перитоніти, інфікування штучних клапанів, судинних імплантатів, біліарних ендопротезів, ортопедичних протезів і т.д.
Безсумнівну значимість зазначена проблема набуває для хірургічних стаціонарів, перш за все - пов'язаних з проведенням високотехнологічних операцій. Серед перспективних наукових напрямків вирішення проблеми найбільш значущим представляється напрямок, пов'язаний з поглибленим вивченням функціональних, біохімічних, морфологічних та інших властивостей мікроорганізмів, що володіють толерантністю до лікарських препаратів. До теперішнього часу відомо достатню кількість фактів, що свідчать на користь того, що ефект множинної резистентності мікрофлори до стресових впливів, зокрема низька чутливість до антибактеріальних препаратів, пов'язані, перш за все, з існуванням мікрофлори у вигляді біоплівок, мікробних популяцій або мікробного консорціуму.
Неефективність антимікробної терапії в лікуванні інфекції, зумовленої формуванням біоплівок, можуть бути пояснені декількома причинами.
1. Препарати не проникають на всю глибину біоплівки через бар'єрної функції глікокаліксу, що покриває їх зовні. Ця здатність розглядається як одна з найважливіших функцій биопленок, що визначає життєздатність мікробної популяції. Так, гліцеролфосфорілірованние β-глюкан синьогнійної палички не тільки сповільнюють дифузію аміноглікозидів в плівку, а й активно пов'язують антибіотики. Слизові полісахариди, виділені з биопленок епідермального стафілокока, і слизовий матрикс епідермального і золотистого стафілококів знижували антибактеріальний ефект ванкоміцину, тейкопланіну і β-лактамів (оксациліну, цефотаксиму).
2. Матрикс біоплівки виводить антимікробні препарати назовні (Еффлюкс, або зовнішня резистентність) - характерно для Pseudomonas aeruginosa.
3. Мікроорганізми в біоплівки ростуть повільніше, тому вони більш стійкі до антимікробних препаратів, які діють на активно розмножуються бактерії.
4. Протеїни, що зв'язують антимікробні препарати, погано експресуються у бактерій в біоплівки.
5. Бактерії в біоплівки активують багато генів, які змінюють клітинну оболонку, молекулярні мішені і чутливість до антимікробних препаратів (внутрішня резистентність). Прикладом можуть служити мутації в біоплівки, утвореної Staphylococcus aureus, які ведуть до структурних змін ДНК-залежною РНК-полімерази - основний мішені рифампіцину.
6. Бактерії в біоплівки можуть виживати в присутності антимікробних препаратів в концентрації в 1000-1500 разів вища за ту, яка необхідна для ерадикації планктонних клітин того ж виду бактерій (клітини-персістери).
Імовірно саме здатність левофлоксацина проникати в бактеріальні біоплівки і робить його одним з антибіотиків вибору, часто застосовуються для знищення збудників НІ як ізольовано, так і в комбінації з іншими протимікробними засобами (наприклад, метронідазол, орнідазол). Ефективність левофлоксацину в цих випадках добре ілюструється даними останніх досліджень і клінічних рекомендацій.
Катетер-асоційована інфекція сечових шляхів
Американське суспільство по боротьбі з інфекційними захворюваннями (Infectious Diseases Society of America, IDSA) рекомендує прийом 500 мг левофлоксацину 7-денним курсом з можливістю продовження його до 10 або 14 днів в окремих випадках (рівень доказовості AIII). Можливий п'ятиденний курс - при легкій ІМП (BIII). Для жінок старше 65 років має безсимптомний перебіг катетер-асоційованої інфекції сечовивідних шляхів може бути досить 3 днів терапії, за умови видалення катетера (BII). У той же час, дані про ефективність імпрегновану антибіотиками катетерів неоднозначні і не знайшли відображення в рекомендаціях. Був зроблений висновок, що біоплівки, що є основною причиною розвитку катетер-асоційованої інфекції сечовивідних шляхів, утворюються також і на імпрегновану катетера через два тижні катетеризації.
вентиляційна пневмонія
Левофлоксацин в дозі 750 мг на добу знайшов відображення в міжнародних рекомендаціях для емпіричної терапії вентиляційних та інших нозокоміальних пневмоній. При наявності виділеного збудника Pseudomonas aeruginosa або Legionella pneumophila левофлоксацин є одним з препаратів вибору (750 мг на добу 7-14 днів), яким віддається перевага. Для емпіричної терапії рано виявленої вентиляційної пневмонії без ризику наявності мультирезистентних збудників левофлоксацин може бути призначений в якості монотерапії. Включення левофлоксацина в комбіновану антибіотикотерапію при важкої вентиляційної пневмонії має кілька причин:
• збільшує ймовірність ерадикації біопленкообразующіх патогенів;
• малотоксичний і може застосовуватися у пацієнтів ВРІТ, що мають ризик розвитку ниркової недостатності або септичного шоку;
• наявність пероральної форми левофлоксацина дозволяє продовжити терапію до 14 днів після переходу з ОРИТ в інше відділення, знижуючи загальні витрати на лікування.
Інфекції, викликані Stenotrophomonas maltophilia
Stenotrophomonas maltophilia - грам неферментуючі бактерія. За даними ВООЗ на даний момент вона є одним з найбільш важливих збудників внутрішньолікарняних інфекцій, який все частіше виділяється в останні роки і становить серйозну проблему для клініцистів внаслідок множинної резистентності її біопленкообразующіх штамів до антимікробних препаратів. Викликані S. maltophilia НІ (інтраабдомінальні, ранові, катетер-асоційовані інфекції кровотоку) характеризуються високими рівнями смертності.
Незважаючи на те, що механізм формування бактеріальних біоплівок і пов'язаних з ними нозокоміальних інфекцій добре вивчений, ідеального методу попередження формування біоплівок поки не існує. Отже, на даному етапі основне значення мають своєчасна діагностика НІ, асоційованих з біоплівки, і адекватна антибіотикотерапія. Одним з антимікробних препаратів, ефективних проти бактерій в біоплівки, є левофлоксацин завдяки своїй здатності проникати через гликокаликс зовнішньої оболонки біоплівки. Його ефективність неодноразово підтверджувалася в дослідженнях in vivo і in vitro, а також в рутинній клінічній практиці.
Наявність двох лікарських форм левофлоксацина дозволяє застосовувати його в якості «послідовної» терапії, починаючи з внутрішньовенного введення і продовжуючи прийом препарату перорально, якщо це необхідно. А наявність ін'єкційних форм різного дозування (500 мг і 750 мг левофлоксацину) дозволяє вибрати для стартової терапії найбільш адекватну схему відповідно до клінічною картиною. Це дає можливість скоротити тривалість госпіталізації та знизити витрати на лікування в порівнянні з іншими ін'єкційними формами антибіотиків.