Сучасна медична технологія не замінює, а доповнює роботу лікаря, зобов'язаного ретельно зібрати анамнез, провести докладний фізичне обстеження і встановити тісний контакт з пацієнтом. Лікарю потрібно об'єктивно проаналізувати доцільність застосування того чи іншого функціонального методу у конкретного хворого. Важливо також вирішити, чи доречно застосування складних методик в тих чи інших обставинах. Результати діагностичного тесту мають значення тільки тоді, коли вони змінюють ступінь ймовірності будь-якого діагнозу настільки, що це тягне за собою зміну лікувальної тактики.
Глава 6. Моніторинг симптомів і антиангинальная терапія при тривалому амбулаторному спостереженні хворих зі стабільною ІХС.
6.1. Клінічна оцінка, ехокардіографія під час звичайного (рутинного) періодичного спостереження
клас I
1. У пацієнтів зі стабільною ІХС необхідно періодично, принаймні щорічно, проводити спостереження, які включають в себе (рівень доказів С):
а) оцінку симптомів, клінічного та функціонального стану;
б) спостереження за ускладненнями стабільної ІХС, включаючи серцеву недостатність і аритмії;
в) моніторинг серцевих факторів ризику;
г) оцінку адекватності медикаментозної терапії та дотримання рекомендованої зміни способу життя.
2. Оцінка фракції викиду лівого шлуночка і сегментарного руху його стінки за допомогою ехокардіографії або радіонуклідного дослідження перфузії міокарда, які рекомендуються пацієнтам з появою нових симптомів або погіршенням існували ознак серцевої недостатності або при наявності доказів перенесеного інфаркту міокарда в анамнезі або характерних змін ЕКГ (рівень доказів С).
клас IIb
1. Чи можуть бути розумними періодичні обстеження щодо важливих супутніх захворювань, які поширені у пацієнтів зі стабільною ІХС (включаючи цукровий діабет, депресію, хронічні хвороби нирок) (рівень доказів С).
2. Чи можуть бути розумними реєстрація 12-канальної ЕКГ щорічно або збільшення інтервалу між дослідженнями у пацієнтів зі стабільними симптомами (рівень доказів С).
Клас III (ніякої користі)
1. Оцінка функції лівого шлуночка такими методами, як ехокардіографія і радіонуклідне дослідження перфузії міокарда, не рекомендується для рутинного періодичного контролю у пацієнтів без змін в клінічному статусі, мають низький ризик несприятливих серцево-судинних подій (рівень доказів С).
6.2. Неінвазивні методи дослідження у хворих з відомою стабільною ІХС.
6.2.1. Неінвазивні методи дослідження при тривалих спостереженнях у пацієнтів з відомою стабільною ІХС: проведення періодичних досліджень при появі нових або погіршенні наявних симптомів (при відсутності ознак нестабільної стенокардії) (табл. 2).
6.3.1.1. Пацієнти, здатні виконувати навантажувальні тести
клас I
1. Стандартна ЕКГ-проба з фізичним навантаженням рекомендується пацієнтам з відомою стабільною ІХС, у яких з'явилися нові або погіршилися були клінічні симптоми захворювання (при виключенні нестабільної стенокардії) і у яких:
а) зберігається принаймні помірна фізична активність, відсутні серйозні обмежують виконання навантаження супутні захворювання;
б) є інтерпретабельная ЕКГ в спокої (рівень доказів В).
клас IIa
1. Проведення проби навантаження з радіонуклідних вивченням перфузії міокарда або ехокардіографії є розумним у пацієнтів з відомою стабільною ІХС, у яких з'явилися нові або погіршилися були клінічні симптоми захворювання (при виключенні нестабільної стенокардії) і які:
а) здатні виконувати щонайменше помірні фізичні навантаження без обмежуючих супутніх захворювань;
б) пацієнти, яким раніше проводилася візуалізація міокарда при пробі з фізичним навантаженням;
в) пацієнти, які мають многососудістого ураження коронарних артерій або високий ризик многососудістого поразки (рівень доказів В).
клас III
1. Фармакологічна проба з радіонуклідних дослідженням перфузії міокарда, ехокардіографії або кардіальним магнітним резонансом не рекомендується у пацієнтів зі стабільною ІХС, у яких з'явилися нові або погіршилися були симптоми (при виключенні нестабільної стенокардії), здатних виконати принаймні помірну навантаження без обмежуючих супутніх захворювань ( рівень доказів С).
6.3.1.2. Пацієнти, які не здатні виконувати
фізичні навантаження
клас I
1. Фармакологічна проба з радіонуклідних дослідженням перфузії міокарда або ехокардіографії рекомендується пацієнтам з відомою стабільною ІХС, у яких з'явилися нові або погіршилися існували симптоми (при виключенні нестабільної стенокардії), які не в змозі виконати принаймні помірну фізичну роботу або мають супутні захворювання (рівень доказів В).
клас IIa
1. Фармакологічна проба із застосуванням серцевого магнітного резонансу розумна у пацієнтів з відомою стабільною ІХС, у яких з'явилися нові або погіршилися існували симптоми (без симптомів нестабільної стенокардії) і які не в змозі виконати принаймні помірне фізичне навантаження при відсутності обмежуючих її супутніх захворювань ( рівень доказів В).
клас III
1. Стандартна ЕКГ-проба з фізичним навантаженням не повинна проводитися у хворих з відомою стабільною ІХС, у яких з'явилися нові або погіршилися існували симптоми (при виключенні нестабільної стенокардії) і які:
а) не здатні виконати принаймні помірні фізичні навантаження або мають супутні обмежують захворювання;
б) мають неінтерпретіруемую ЕКГ (рівень доказів С).
6.3.1.3. Незалежно від здатності пацієнта виконувати фізичні навантаження
клас IIb
1. Магнітно-резонансна томографія для оцінки прохідності коронарних шунтів або коронарних стентів 3 мм і більше в діаметрі може бути розумною у пацієнтів з відомою стабільною ІХС, які мають нові або погіршення існуючих симптомів (без ознак нестабільної стенокардії) незалежно від їх здатності виконувати фізичне навантаження (рівень доказів В).
2. Мультиспіральна комп'ютерна ангіографія (оцінка коронарного кальцію) може бути розумна у пацієнтів з відомою стабільною ІХС, що з'явилися новими симптомами або погіршенням наявних (без ознак нестабільної стенокардії), при відсутності відомої раніше помірної або важкої кальцифікації артерій або для оцінки коронарних стентів менш ніж 3 мм в діаметрі, незалежно від здатності пацієнта виконувати фізичні навантаження (рівень доказів в).
Клас III (ніякої користі)
1. Мультиспіральна комп'ютерна ангіографія (оцінка коронарного кальцію) не повинна проводитися для оцінки нативних коронарних артерій з відомою помірною або важкою їх кальцификацией або для оцінки коронарних стентів менш ніж 3 мм в діаметрі у пацієнтів з відомою стабільною ІХС, у яких з'явилися нові або погіршилися наявні симптоми (при виключенні ознак нестабільної стенокардії) (рівень доказів В) (табл. 3).
6.3.2. Неінвазивні тести при стабільній ІХС - асимптомной (безболевой), стабільні симптоми
клас IIa
1. Радіонуклідне дослідження перфузії міокарда, ехокардіографія, кардіальний магнітний резонанс, ЕКГ-проба з фізичним навантаженням або з фармакологічної пробій можуть бути корисні для 2-річної та подальшої оцінки пацієнтів зі стабільною ІХС з попередніми доказами німий ішемії або тих пацієнтів, які мають високий ризик подальших серцевих подій і:
а) не здатні виконувати адекватну навантаження;
б) у яких ЕКГ в спокої не інтерпретується;
в) мають в анамнезі вказівку на неповну реваскуляризацию міокарда (рівень доказів С).
клас IIb
1. Стандартна ЕКГ-навантажувальна проба, проведена на першому році і в більш пізні терміни спостереження, може застосовуватися для подальшої оцінки пацієнтів зі стабільною ІХС, які раніше мали ознаки німий ішемії і ставилися до групи високого ризику серцевих подій, якщо пацієнт виконує адекватну навантаження і має интерпретируемую ЕКГ. Однак корисність щорічного проведення навантажувальної ЕКГ-проби і подальшого спостереження точно не встановлена (рівень доказів С).
2. Пацієнти, які не мають нових симптомів, або у них спостерігається погіршення існували (без ознак прихованої ішемії), не відносяться до високого ризику повернення серцевих подій; тому корисність щорічного тестування за допомогою навантажувальних проб при тривалому спостереженні не встановлена (рівень доказів С).
Клас III (ніякої користі)
1. Радіонуклідне дослідження перфузії міокарда, ехокардіографія або кардіальний магнітний резонанс при фізичному навантаженні або при фармакологічній пробі або магнітно-резонансна томографія серця не рекомендуються для подальшої оцінки у пацієнтів зі стабільною ІХС, якщо проводяться частіше ніж:
а) через 5-річні інтервали після коронарного шунтування;
б) з 2-річним інтервалом після черезшкірного коронарного втручання (рівень доказів С).