Сучасне лікування гіпогонадизму у жінок
ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ЗАЛОЗ. гіпогонадизм
Гипогонадизм - патологічний стан, що характеризується зниженням вироблення естрогену.
За патогенетичним принципом прийнято виділяти первинний і вторинний гіпогонадизм.
Первинний (гіпергонадотропний) гіпогонадизм - захворювання, обумовлене зниженням вироблення естрогену внаслідок патологічного процесу в самих яєчниках.
Етіологія і патогенез. Ушкоджують фактори, що призводять до порушення функції яєчників, можуть бути різними - інфекції, інтоксикації, радіаційні пошкодження, хірургічні втручання, аутоімунні порушення.
Іноді має місце вроджена гіпоплазія або аплазія яєчників. Окрему форму представляє гипогонадизм, що є наслідком хромосомних порушень статевої діфферен цировки.
Дефіцит естрогенів в жіночому організмі супроводжується порушенням менструального циклу, безпліддям, розвитком атрофічних змін в статевих органах, метаболічними порушеннями.
Клінічні прояви. Симптоматика в основному залежить від віку, в якому сталося пошкодження статевих залоз, а також від поширеності патологічного процесу.
При пошкодженні яєчників в ранньому дитячому віці вторинні статеві ознаки не розвиваються, формуються евнуховідние пропорції тіла - високий зріст, вузький таз, довгі кінцівки, широка грудна клітка. Молочні залози не розвинені, соски світлі, волосяний покрив в пахвових западинах і на лобку убогий або відсутній.
Шкіра тонка, атрофичная.
При розвитку первинної недостатності яєчників у дорослої жінки клінічна симптоматика менш певна і цілком залежить від ступеня пошкодження статевих залоз.
При повному їх виключенні наступають аменорея, безпліддя, помірна атрофія молочних залоз, матки, ендометрія, слизової оболонки піхви. Нерідко розвивається атрофічний кольпіт.
Характерно поява нейровегетативних порушень - головного болю, запаморочення, серцебиття, припливів і т. Д.
У частини хворих з'являються психоневротичні розлади - безсоння, зниження настрою, відчуття страху, дратівливість. При відсутності замісної терапії в більш віддалені терміни мають місце метаболічні порушення - ожиріння, остеопороз і ін. З відповідними клінічними проявами.
При менш глибокому ураженні яєчників у дорослих жінок захворювання проявляється порушенням менструального циклу по типу олігоме нореі, безпліддям. Інші симптоми, характерні для гипогонадизма, можуть бути відсутніми.
Діагностика. Гормональне обстеження виявляє низьку концентрацію естрогенів при високих значеннях рівня гонадотропних гормонів (ФСГ, ЛГ).
Гіпоестрогенії можна також діагностувати за допомогою тестів, заснованих на вивченні цитологічної картини вагінального епітелію, що відбиває процеси його дозрівання під впливом статевих гормонів.
Для діагностики використовується ряд індексів.
Індекс дозрівання (ІС) - відображає відсоткове співвідношення парабазальних, проміжних і поверхневих клітин.
Переважання в мазку поверхневих клітин свідчить про високу естрогенної насиченості (наприклад - ІС 0/0/100); при різкій атрофії, характерною для низької естрогенної стимуляції, відзначається переважання в мазку парабазальних клітин (ІС 100/0/0).
Каріопікнотіческій індекс - процентне співвідношення поверхневих клітин з ядрами різного діаметру.
Чим сильніше естрогенная стимуляція, тим більше клітин, які досягли зрілості (з каріопікнотіческій ядрами).
Для Гіпоестрогенії характерні низькі показники цього індексу.
Певне значення має тест базальної (ректальної) температури. Монофазна температурна крива вказує на відсутність овуляції.
Для уточнення глибини і характеру ураження використовується ряд функціональних проб - проба з прогестероном (виникнення маткової кровотечі після введення 30 мг прогестерону протягом 3 днів свідчить про відсутність вираженої гіпоестрогенії); проба з естрогенами (в / м введення 3 мг естрадіолу протягом 3 днів супроводжується матковою кровотечею при відсутності різкої атрофії ендометрія), проба з хоріонічним гонадотропіном і ін.
Результати цих тестів використовуються для вибору оптимальної тактики гормональної терапії.
Велике значення має УЗД - при первинному гіпогонадизмі нерідко виявляється зменшення матки і яєчників.
Лікування. Проводиться замісна терапія статевими гормонами.
При первинній аменореї підбирають дози естрогенів і прогестинів для забезпечення менструальної кровотечі.
Зазвичай на тлі терапії відбуваються процеси фемінізації.
Надалі можуть використовуватися молочних залоз і позаматкової препарати (регівідон, овидон і ін.).
Дозу підбирають індивідуально під контролем результатів кольпоцітологіческого досліджень.
Лікування проводиться до віку природної менопаузи.
При правильно проведеної замісної терапії прогноз для життя і працездатності сприятливий.
Репродуктивна функція, як правило, не відновлюється.
Вторинний (гіпогопадотропний) гіпогонадизм - захворювання, що характеризується зниженням вироблення естрогену внаслідок дефіциту гонадотропних гормонів (ГГ) гіпофіза.
Етіологія. Зниження вироблення ГГ пов'язано з ураженням діенцефало-гіпофізарної системи - пухлиною, нейроинфекцией, циркуляторними розладами.
Велике значення має генетичний фактор.
Іноді вироблення ГГ порушується на тлі інших ендокринних і неендокрінних захворювань - добре відомі варіанти порушень в статевій сфері при гіпотиреозі, гиперкортицизме, нервової анорексії і ін.
Ряд клінічних варіантів порушень функції статевих залоз (аменорея галакторея, ановуляторні цикли, безпліддя та ін.) Є результатом гіпер пролактінеміі.
Патогенез захворювання пов'язаний з дефіцитом естрогенів.
Досить часто має місце зниження або випадання інших тропних функцій аденогіпофіза.
Клінічні прояви. Симптоматика залежить від віку, в якому розвинувся патологічний процес, і глибини ураження енцефало-гіпофізарної системи.
При розвитку захворювання в ранньому дитинстві статевий розвиток затримується.
При вторинної недостатності яєчників, що настала після статевого дозрівання, захворювання може проявлятися аменореєю або порушенням менструального циклу по типу олігоопсоменореі, ановуляторних циклів. Клінічні симптоми при цьому залежать від поширеності ураження діенцефало-гіпофізарної системи.
При ізольованому пошкодженні центрів циклічної регуляції виділення гонадотропінів (передній гіпоталамус) менструальний цикл може бути збережений, але порушені процеси овуляції.
У цих випадках основний скаргою хворих є безпліддя.
При ураженні центрів медіобазального гіпоталамуса знижується рівень тонічного виділення гонадотропінів, що супроводжується зниженням секреції естрогенів, розвитком аменореї і атрофії статевих органів. Нерідко з пониженням вироблення ГГ порушується секреція та інших тропних гормонів гіпофіза, в результаті чого розвиваються гіпертиреоз, гіпокортицизм.
Частина клінічних симптомів обумовлена первинним патологічним процесом в діенцефалогіпофізарной системі.
При наявності пухлини можуть бути присутніми клінічні ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, порушення зору та ін.
Діагностика. Важливу роль відіграють гормональні дослідження.
Характерно зниження концентрації ФСГ, ЛГ, естрогенів.
Використовується також ряд функціональних тестів, що дозволяють судити про вираженість гіпоестрогенії (див. Розділ «Первинний гіпогонадизм»).
Важливе діагностичне і прогностичне значення має проба з хоріонічним гонадотропіном.
Поява маткової кровотечі після введення 1500 од препарату протягом 3 днів вказує на достатню реактивність яєчників до стимулюючого впливу ЛГ.
Проба з ФСГ і ЛГ проводиться при наявності аменореї і атрофічного типу вагінальних мазків.
Поява менструальноподобного кровотечі після введення ФСГ в дозі 500 1000 ОД через день 3-5 разів і ЛГ по 1000 ОД протягом 3 днів свідчить про хорошу реактивності яєчників і можливості відновлення репродуктивної функції.
Для виключення гіперпролактинемії як причини наявних порушень необхідно визначення концентрації пролактину.
Необхідно цілеспрямоване обстеження для оцінки функціонального стану інших ендокринних залоз.
За допомогою методів променевої діагностики (КТ, МРТ) уточнюється поразку діенцефало-гіпофізарної системи.
Лікування. Тактика гормональної терапії залежить від мети лікування - відновлення репродуктивної здатності або заповнення естрогенної недостатності.
При глибокому гипогонадизме (атрофічний тип вагінальних мазків, негативні проби з прогестероном, ФСГ, ЛГ) показана замісна терапія статевими гормонами.
За допомогою послідовного введення естрогенів і про гестінов відтворюється менструальний цикл.
Доза естрогенів повинна бути достатньою для проліферативних змін ендометрія, а доза прогестинів - для забезпечення секреторних перетворень.
Підбір адекватної дози гормонів здійснюється під контролем результатів кольпоцітологіческого досліджень.
Після відміни препаратів настає кровотеча. Також, як при первинній недостатності яєчників, після досягнення достатньої фемінізації можливе застосування естроген гестагенних препаратів (ригевидон, овидон, бісепурін і ін.).
При менш глибокі зміни в яєчниках показана стимулююча терапія, що дозволяє не тільки нормалізувати гормональний фон, а й відновити репродуктивну функцію.
Показником до застосування гонадотролінов є позитивна проба з ФСГ і ЛГ, відсутність глибокої атрофії за результатами кольпоцітологіческого дослідження.
Застосовуються послідовно препарати гонадотролінов з ФСГ активністю (менопаузальний гонадотропін - «пергонал») і ЛГ активністю (хоріонічний гонадотропін).
Підбір доз препаратів здійснюється під контролем результатів тестів функціональної діагностики (кольпоцітологіческіе дослідження, тест базальної температури і ін.).
Одна з можливих схем лікування: протягом 10 днів вводиться по 500 ОД в / м, потім з 12-го дня - 3 ін'єкції хоріонічного гонадотропіну по 1500 ОД через день.
Для індукції овуляції (при відсутності виражених симптомів естрогенної недостатності та нормальному менструальному циклі) застосовується цитрат кіоміфена по 50-75 мг / добу протягом 5 днів щодня з 10-го дня менструального циклу.
Перспективним методом стимуляції овуляції є використання люліберіна (рилізинг гормон лютеїнізуючого гормону).
Зазвичай вводять 50-100 мг в / м або в / в протягом 10-14 днів.
При виявленні гіперпролактинемії використовуються інгібітори його секреції - бромокриптин (2,5-3,75 мг - по 1/2 табл. 2-3 рази на день), парлодел (5-7,5 мг / сут).
Прогноз для життя і працездатності сприятливий.
У частини хворих вдається відновити репродуктивну функцію.