сучасна стоматологія

доктор медичних наук,
професор, академік РАЙ,
заслужений діяч науки і освіти

Сучасні уявлення про класифікацію пульпіту

У сучасній стоматології медичні знання постійно оновлюються. У міру надходження нової інформації виникає необхідність зміни методів лікування, обладнання та використання лікарських засобів.

Пульпа може бути інфікованою або стерильною. Клінічно гостре запалення пульпи має певні симптоми, а хронічне - тече безсимптомно. Ці думки часто не відповідають гістологічним спостереженнями. Клінічно визначити ступінь запалення пульпи (часткового або повного) неможливо. За сучасними уявленнями, будь-який вид необоротного пульпіту вимагає ендодонтичного лікування.

У минулому робилося багато спроб встановити кореляції між клінічними проявами та характерною гістологічної картиною пульпи. У всьому світі вже давно доведена безперспективність такого підходу до класифікації (Garfunkel, A, Sela. J. and Ulmansky, M. Dental pulp pathosis; clinicopathologic correlations based on 109 cases. Oral Surg. 35: 110, 1973). Оскільки вважається, що надійної кореляції в стоматології не існує, то гістологічні та клінічні дані зазвичай вивчають окремо. Тому після збору клінічних даних лікар не має уявлення про гістологічному стані пульпи. Однак, розуміючи основи патологічного процесу, можна прийняти досить правильне рішення про необхідність лікування пульпи, і якщо воно показано, то встановити, яке потрібно проводити лікування - профілактичне або ендодонтичне. Саме це важливо для лікаря. Більш того, після ендодонтичного лікування лікар повинен бути в змозі зробити прогноз і оцінити результати лікування.

Оскільки відсутня точна відповідність між клінічним станом пульпи і гістологічними даними, то в основу сучасної класифікації покладені інші принципи. Найбільш важко для сучасного лікаря зрозуміти факт відсутності кореляції між виразністю болю і ступенем ураження пульпи. Для лікаря вкрай важливо визначити, яке показано лікування - ендодонтичне або профілактичне. Якщо приймається рішення виконувати ендодонтичне лікування, то точне гістологічне стан пульпи представляє тільки академічний інтерес, так як прийняте в усьому світі лікування передбачає її повне видалення.
Іншими словами, при різних формах пульпіту (незворотного) буде проводиться однотипне лікування яке не залежно від класифікації має на меті повне видалення інфекції з каналу і періапікальних тканин і завершується повним, щільним і герметичним заповненням системи кореневого каналу нераздражающімі матеріалами. У зв'язку з цим, Вищенаведена класифікація, яка застосовується в Росії, втрачає сенс.

У сучасній стоматологічній практиці США, Англії, Ізраїлі, Австралії та інших розвинених країнах стан пульпи підрозділяється на:
- норма,
- оборотний пульпіт,
- необоротний пульпіт,
- некроз пульпи.

Періапікальние захворювання поділяються на:
- гострий періодонтит,
- гострий апікальний абсцес,
- хронічний періодонтит,
- фенікс абсцес,
- радикулярная циста,
- конденсирующий остеит (периапикальную остеосклероз).
Щоб зрозуміти патологію пульпи, потрібно досконально знати, що вважається нормою.

Як сучасними методами зрозуміти патологію пульпи

Норма: Здоровий зуб в стоматології є безсимптомним і дає слабку або помірну скороминущу реакцію на термічні або електричні подразники пульпи. Реакція зникає майже негайно після припинення дії подразника. Відсутні хворобливі реакції при перкусії та пальпації зуба і його фіксуючого апарату. На ренттенограмме виявляється чітко видимий канал, що звужується до верхівки, ознаки облітерації каналу і резорбції кореня відсутні, компактна кортикальная платівка інтактна.

Оборотний пульпіт: Пульпа запалена настільки, що температурні подразники викликають швидку, гостру і гіперчутливу реакцію, зменшується відразу після припинення їх дії. В іншому зуб є безсимптомним. Будь-який подразник, що впливає на пульпу, (наприклад карієс, глибокий кюретаж, пломбування без підкладки) може викликати оборотний пульпіт.
Оборотний пульпіт є не захворюванням, а тільки симптомом. Після усунення причини пульпа повинна повернутися в початковий стан і симптоми повинні зникнути. Навпаки, якщо причина зберігається, симптоми можуть залишатися невизначено довго або запалення може поширитися далі, приводячи в кінцевому рахунку до необоротного пульпіту. Клінічно оборотний пульпіт від симптоматичного незворотного пульпіту можна відрізнити за двома ознаками: При оборотному пульпіті на термічні подразники є гостра, хвороблива реакція, зменшується (не більше 30 секунд) після припинення їх дії. При незворотному пульпіті на температурні подразники виникає гостра больова реакція, але біль після їх усунення зберігається (більше 30-40 секунд). При оборотному пульпіті не буває спонтанною болю, яка часто зустрічається при гострому незворотному пульпіті. Найчастіше лікар може легко діагностувати оборотний пульпіт під час збору стоматологічного анамнезу (наприклад, після пломбування або після видалення зубного каменю пацієнт відзначає появу болю від холодної їжі або при диханні відкритим ротом). Однак діагноз треба підтверджувати температурними тестами, щоб визначити, скільки зубів уражено - один або кілька.

Сучасне стоматологічне лікування полягає в накладенні седативною підкладки або десневой пов'язки. Якщо пульпу захистити від подальших температурних впливів, то вона може повернутися в нормальний стан. Наприклад, видалення каріозного дентину, глибоко поставленої амальгами і тимчасове пломбування порожнини повинно дати швидке полегшення. Через кілька тижнів седативну пов'язку можна замінити постійною пломбою.

Необоротний пульпіт: необоротний пульпіт буває гострим, підгострим або хронічним, частковим або повним. Пульпа може бути інфікованою або стерильною. Клінічно гостре запалення пульпи має певні симптоми, а хронічне - тече безсимптомно. За сучасними уявленнями, будь-який вид необоротного пульпіту вимагає ендодонтичного лікування.
У пульпі завжди відбуваються динамічні зміни - від млявої безсимптомного хронічного процесу до гострого стану з вираженою симптоматикою. Вони можуть розвиватися в період від кількох годин до кількох років. При запаленні пульпи виділяється ексудат. Якщо є відтік з порожнини пульпи, то болю, викликаної набряком, не буде. В цьому випадку зуб може залишатися безсимптомним. Навпаки, якщо накопичується тривалий час ексудат залишається в обмеженому просторі кореневого каналу, то біль буде посилюватися.

Симптоматичний необоротний пульпіт (гострий або загострився хронічний): Цей вид необоротного пульпіту характеризується в стоматології спонтанними періодичними або постійними нападами болю. Під спонтанними маються на увазі болю, що характеризуються відсутністю явного подразника. Різка зміна температурних умов буде викликати тривалі напади болю. Може мати місце тривала (після припинення дії подразника) хвороблива реакція на холодне, слабшає при дії тепла. Також буває тривала хвороблива реакція на гаряче, яка може послаблюватися холодом, або тривала хвороблива реакція як на гаряче, так і на холодну.
Тривала спонтанна біль може виникати тільки при зміні положення тіла (наприклад, коли пацієнт лягає або нахиляється).

Біль при симптоматичному незворотному пульпіті буває від помірної до сильної, в залежності від вираженості запалення. Вона може бути гострою або тупий, місцевої або иррадиирующей (наприклад, з іррадіацією від нижніх молярів в вухо або в скроневу область), періодичної або постійної.

Для діагностики симптоматичного незворотного пульпіту однієї рентгенографії недостатньо. Знімки корисні для виявлення "підозрілих зубів" (наприклад, з глибоким карієсом і великими відновленнями). У далеко зайшли стадіях запальний процес може викликати невелике розширення періодонтальної щілини.

У сучасній стоматології диференціальну діагностику симптоматичного незворотного пульпіту можна проводити, ретельно збираючи стоматологічний анамнез, оглядаючи хворого, виконуючи рентгенографію і температурні тести. Електричні тести пульпи мають сумнівне значення для точної діагностики захворювання. Якщо запальнийексудат дренируется (наприклад, через глибоку каріозну порожнину, що сполучається з пульпарної камерою), то нелікованих симптоматичний необоротний пульпіт може зберігатися. Якщо запалення при незворотному пульпіті наростає, то воно викликає некроз пульпи. При переході пульпіту в некроз типові симптоми необоротного пульпіту змінюються відповідно до ступеня некрозу.

Безсимптомний необоротний пульпіт:

Іншим видом незворотного пульпіту є безсимптомний пульпіт. Це пов'язано з тим, що запальнийексудат швидко дренируется. Безсимптомний необоротний пульпіт розвивається з симптоматичного незворотного пульпіту або спочатку є таким внаслідок впливу слабкого подразника пульпи. Це можна легко виявити при ретельному зборі стоматологічного анамнезу поряд з рентгенологічним дослідженням і оглядом.

Безсимптомний необоротний пульпіт зазвичай розвивається в результаті глибокого карієсу або після травматичних уражень, що викликали тривалий безболісне оголення пульпи.

Гіперпластичний пульпіт: Одним з видів безсимптомного незворотного пульпіту є червонуваті розростання тканини пульпи в каріозної порожнини і навколо неї, схожі на кольорову капусту. Пролиферативная природа цього пульпіту обумовлена слабким хронічним роздратуванням і щедрою васкуляризацией пульпи, що зазвичай характерно для молодих людей. Іноді є слабка минуща біль при жуванні. Якщо верхівки сформувалися, то потрібно провести повноцінне ендодонтичне лікування у стоматолога.

Внутрішня резорбція в стоматології:

Ще одним з видів безсимптомного незворотного пульпіту в стоматології є внутрішня резорбція. Вона характеризується наявністю клітин хронічного запалення в грануляційної тканини і протікає безсимптомно (поки не перфорує корінь). Внутрішня резорбція найбільш часто діагностується рентгенологічно, коли виявляється розширення пульпи з явною деструкцією дентину. При вираженій внутрішньої резорбції в коронці через емаль можна побачити рожева пляма.

При внутрішньої резорбції потрібно негайно виконувати ендодонтичне лікування. Несвоєчасне лікування може призвести до перфорації кореня і викликати втрату зуба.

Облітерація каналу: Побічна дія лікування пародонтиту, видалення зубних відкладень, кюретаж, пломбування, травм може на тлі здорової пульпи викликати розвиток незворотного пульпіту, який проявляється відкладенням великої кількості репаративного дентину по всій довжині каналу. Вперше цей стан виявляється рентгенологічно. Некроз окремих ділянок пульпи внаслідок мікротравм (наприклад, при глибокому кюретажі, який порушує кровообіг в латеральному каналі) часто викликає локальну облітерацію, що є захисною реакцією. Ця патологічна кальцифікація відбувається всередині і навколо судин пульпи. Зуби при цьому залишаються безсимптомними, але колір коронки може змінюватися. У пульпі зустрічаються кілька типів кальцификатов, викликаних безліччю факторів (дентіклей, камені пульпи).

Необоротний пульпіт може існувати тривалий час, але пульпа, в кінцевому рахунку, "поступається" запаленню і некротизируется.
Некроз: некроз, що є загибеллю пульпи, може бути результатом нелеченного незворотного пульпіту або може розвинутися відразу після травми, що порушує кровообіг в пульпі. Незалежно від виду некрозу - сухого або вологого - пульпа нежиттєздатна і ендодонтичне лікування буде однаковим. Запалена пульпа може некротизироваться протягом декількох годин.

Сучасні стоматологічні методи дозволяють виявити, що некроз пульпи може бути частковим або повним. При частковому некрозі можуть бути деякі симптоми необоротного пульпіту. Повний некроз зазвичай залишається безсимптомним, поки не розвинеться ураження периодонтальної зв'язки. При цьому реакції на температурні або електричні тести не буде, коронки фронтальних зубів можуть потемніти.

Не лікувалися некроз поширюється за апікальний отвір, викликаючи запалення періодонта. Це призводить до його потовщення і підвищення чутливості зуба при перкусії.

При наявності в зубі більше одного каналу перевіряються діагностичні можливості лікаря. Наприклад, в молярі з трьома каналами пульпа в одному з них може бути интактной, в іншому - запаленої, а в третьому - повністю некротизированной. Це пояснює ті рідкісні випадки, коли пацієнт неоднозначно реагує на тести, що визначають життєздатність пульпи.

Природного поділу між здоров'ям і хворобою не існує, принаймні коли йдеться про пульпи. Тканина пульпи може мати весь спектр станів - від здорової до запалення і некрозу. Клінічно можна диференціювати оборотний і необоротний пульпіт від некрозу. Некротизований зуб може зберігати васкуляризацию в апікальної третини каналу, але це підтверджується тільки при хемомеханіческой очистці каналу. Якщо при загибелі пульпи зуб не лікувати, то продукти розпаду бактерій, білків і токсини можуть поширитися за апікальний отвір в периапикальную область, викликаючи таким чином периапикальное захворювання.

Клінічна класифікація хвороб пульпи і періапікальних області в сучасній стоматології має практичну спрямованість і не може включити всі можливі види запалення, виразки, проліферації, облітерації або дегенерації пульпи і періодонта. Вона призначена для того, щоб дати тільки загальний опис даних захворювань, яке має на увазі подальше розширення уявлень про ці патологіях. На сьогоднішній день основна мета клінічної класифікації - визначити терміни і словосполучення, що характеризують ознаки і симптоми патологічного процесу, які можна використовувати при спілкуванні лікарів - стоматологів не тільки однієї країни, а й в усьому світі.

Від поширеності патологічного процесу може залежати метод лікування, починаючи від седативною пов'язки і закінчуючи видаленням зуба. Описані вище терміни узагальнюють клінічні ознаки і симптоми різних ступенів запалення і дегенерації пульпи або характеру, тривалості та виду ексудату, що супроводжує запалення.

записатися