Довгостроковий прогноз стабільної коронарної хвороби серця (СКБС) залежить від ряду факторів, таких як клінічні та демографічні змінні, від функції лівого шлуночка (ЛШ), результатів стрес-тестування та коронарної анатомії (певної ангіографічними методами).
Стратифікація ризику подій з використанням клінічної оцінки
Історія хвороби і фізикальнедослідження пацієнта можуть уявити важливу прогностичну інформацію. ЕКГ може бути включена в стратифікацію ризику подій на цьому рівні, як і результати лабораторних досліджень, які можуть змінити оцінку ймовірності ризику подій. Діабет, артеріальна гіпертензія, паління і підвищення загального ХС (незважаючи на лікування) можуть прогнозувати несприятливий результат у пацієнта зі СКБС або у інших груп населення з встановленої ІХС [5]. Похилий вік є важливим фактором, щоб запідозрити наявність хронічних захворювань нирок або захворювань периферичних судин [6, 7]. Перенесений ІМ [8], симптоми і ознаки серцевої недостатності [8, 9] і характер її течії (недавній початок або прогресуючий перебіг з розгорнутою клінічною картиною), а також тяжкість стенокардії (функціональний клас по Канадської класифікації), особливо якщо пацієнт не відповідає на оптимальну медикаментозну терапію [10, 11], можуть бути використані для оцінки ризику подій.
Однак перерахована інформація занадто складна, щоб бути корисною для оцінки ризику і прогнозу подій. Тому використовувати клінічні дані, особливо тяжкість стенокардії, необхідно в комплексі з результатами попереднього тестування ймовірності ішемії на основі інших неінвазивних методів оцінки і з даними КАГ.
Стратифікація ризику з використанням функції шлуночків
Сильним предиктором виживаності в довгостроковій перспективі є функція ЛШ. У пацієнтів зі СКБС при зниженні фракції ЛШ смертність збільшується. У дослідженні з хірургії коронарних артерій (САSS) [12] 12-річна виживаність хворих з ФВ ≥50%, 35-49% і <35% была равна 73, 54 и 21% соответственно (р<0,0001). Таким образом, у пациентов с ФВ ЛЖ <50% уже определяется высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ежегодная смертность>3%), навіть без урахування додаткових факторів, таких як ступінь ішемії міокарда. Тому цим пацієнтам замість проби з дозованим фізичним навантаженням слід застосовувати методи стрес-візуалізації [13, 14]. Хоча ймовірність збереження систолічної функції є високою у пацієнтів з нормальною ЕКГ, нормальної рентгенограммой і відсутністю в анамнезі ІМ, безсимптомна дисфункція міокарда не є рідкістю [15, 16], тому реєстрація ЕхоКГ у спокої рекомендується всім пацієнтам з підозрою на СКБС.
ЕКГ-стрес-тестування
Прогноз для пацієнтів з нормальною ЕКГ-пробою з навантаженням і низьким клінічним ризиком істотно відрізняється від прогнозу хворих з важкою СКБС [17]. У цьому дослідженні 37% амбулаторних хворих, спрямованих для неінвазивного тестування, відповідали критеріям низького ризику коронарних подій, але мали (менше 1% пацієнтів) ураження основного стовбура ЛКА і померли протягом 3 років [17].
Простіші методи дослідження, такі як тредміл-тест, коли це можливо, повинні бути застосовані для початкової стратифікації ризику подій, а осіб з високим ризиком необхідно направляти на КАГ.
Прогностичні маркери навантажувального тестування включають: толерантність до фізичного навантаження, реакцію АТ при навантаженні і поява ішемії міокарда (клінічні або ЕКГ-ознаки), максимальну переносимість навантаження [18]. Толерантність до навантаження принаймні частково залежить від ступеня дисфункції шлуночків в спокої і від кількості нових гипокинетический сегментів ЛШ, індукованих навантаженням. Проте, толерантність до фізичного навантаження також залежить від віку, загального фізичного стану пацієнта, супутніх захворювань і його психологічного стану. Толерантність до фізичного навантаження може бути виміряна шляхом максимальної тривалості вправи, досягнутого рівня максимального метаболічного еквівалента, відбиває оксигенації тканин в одиницю часу, оцінки рівня досягнутої максимального навантаження (у ВАТ) і максимального «подвійного твори» (ЧСС mах × АТ сист.). Для неінвазивної оцінки прогнозу широке поширення отримав подcчет балів, запропонований D.B. Mark і співавт. [2], він називається тредміл-індексом Університету Дюка (Duke treadmill score). Оцінка індексу Дюка по тредміл-тесту - добре перевірений показник, він враховує: А - тривалість навантаження (в хвилинах); В - відхилення від ізолінії сегмента ST в міліметрах (під час навантаження або після її завершення); С - індекс стенокардії (0 - стенокардії при навантаженні не було; 1 - стенокардія з'явилася; 2 - стенокардія служила причиною зупинки дослідження) [19]. Тредмил-індекс = А- (5 × В) - (4 × С).
При цьому високий ризик передбачуваної річної смертності (більше 2%) підраховується за спеціальною шкалою. Орієнтовна оцінка ризику розвитку ІМ та смерті по тредміл-індексу наводиться в таблиці 1.
Пацієнтам з високим ризиком показана реваскуляризація міокарда. Пацієнтам із середнім ризиком доцільно проведення візуалізуючих методик. При цьому нормальна або близька до нормальної перфузия міокарда при навантаженні в поєднанні з нормальними розмірами серця вважається ознакою сприятливого прогнозу, цим пацієнтам рекомендується медикаментозне лікування, а при наявності дисфункції ЛШ - реваскуляризация.
Пацієнтам з низьким ризиком подальше застосування стрес-візуалізуючих методик і коронарографії вважається недоцільним, їм рекомендується медикаментозне лікування.
Стрес-ехокардіографія
Стрес-ехокардіографія - візуальне виявлення локальної дисфункції ЛШ під час фізичного навантаження або фармакологічної проби - є ефективним методом для стратифікації пацієнтів СКБС на групи ризику подальших серцево-судинних подій [20-22]. Крім того, цей метод має відмінну негативну прогностичну цінність у пацієнтів з негативним результатом тесту (без появи аномальних рухів стінки ЛШ) - частота подій (смерті або ІМ) становить менше 0,5% в рік. У пацієнтів з нормальною функцією ЛШ на початку дослідження ризик майбутнього події зростає зі збільшенням вираженості аномалій руху стінки при навантаженні. Пацієнтів з появою порушення руху стінки в 3 і більше сегментах з 17 стандартної моделі ЛШ слід розглядати як мають високий ризик події (відповідний щорічної смертності> 3%), тому їм повинна бути рекомендована КАГ [23-25]. Крім того, методика стрес-ЕхоКГ дозволяє визначити симптом-пов'язану коронарну артерію по локалізації зони скороминущої дисфункції ЛШ.
Стрес-перфузійні сцинтиграфія (однофотонная емісійна комп'ютерна томографія (ОФЕКТ)). Перфузійні сцинтиграфія міокарда призначена для оцінки кровопостачання міокарда на рівні мікроциркуляції. Відсутність істотних порушень перфузії міокарда за даними навантажувальної сцинтиграфії говорить про сприятливий прогноз навіть при доведеній хронічної СКБС, а виражені порушення перфузії свідчать про несприятливий прогноз захворювання і служать підставою для проведення КАГ.
Візуалізація перфузії міокарда з використанням ОФЕКТ є корисним методом неінвазивної ризик-стратифікації, що дозволяє легко визначити тих пацієнтів, які піддаються найбільшому ризику подальшої смерті і ІМ. Великі клінічні дослідження показали, що нормальна перфузія при навантаженні пов'язана з подальшою ймовірністю серцевої смерті і ІМ менше 1% в рік, що майже так само низько, як і у населення в цілому [26]. На відміну від цього, великі стрес-індуковані дефекти перфузії, дефекти в декількох основних коронарних басейнах, минуща постстрессових ішемічна дилатація ЛШ і підвищене поглинання індикатора - талію хлориду (201-Tl) легкими на постстрессових зображеннях - є несприятливими прогностичними показниками [27]. Дослідження перфузії міокарда показано всім хворим з доведеною хронічної СКБС для стратифікації ризику розвитку серцево-судинних ускладнень.
Стратифікація пацієнтів на групи ризику має важливе практичне значення, оскільки дозволяє уникнути непотрібних подальших діагностичних досліджень і скоротити медичні витрати у одних пацієнтів і активно спрямовувати на КАГ і реваскуляризацию міокарда інших хворих. Реваскуляризація міокарда виправдана, якщо очікувана від неї користь, з точки зору виживання або показників здоров'я (симптоми, функціональний статус і / або якість життя), переважує очікувані негативні наслідки процедури. Зважаючи на це важливим аспектом сучасної клінічної практики, які мають значення і для лікарів, і для хворих, є оцінка ризику. У перспективі вона дозволяє контролювати якість і оцінювати економічні аспекти здоров'я, а також допомагає окремим лікарям, установам і керуючим органам оцінювати і порівнювати роботу. У групі з низьким ризиком ускладнень (передбачувана щорічна смертність <1%) проведение дополнительных визуализирующих исследований с диагностической целью не оправданно. Также нет необходимости в рутинном направлении таких больных на КАГ. Больных с высоким риском осложнений (предполагаемая ежегодная смертность>3%) слід направляти на КАГ без подальших неінвазивних досліджень. У хворих, віднесених до групи помірного ризику (передбачувана щорічна смертність 1-3%), показання до КАГ визначають за результатами додаткових досліджень (візуалізують стрес-тести, перфузійні сцинтиграфія міокарда, стрес-ЕхоКГ) і наявності лівошлуночкової дисфункції. Однак індивідуальний прогноз конкретного хворого СКБС може значно варіювати в залежності від його основних клінічних, функціональних і анатомічних характеристик [37-39].
