Серед хворих, які звертаються до пластичних хірургів поліклінік, значно число страждаючих стенозуючими процесами фіброзних каналів. Вони складають найбільшу групу в числі захворювань допоміжних приладів.
Стенозуючий лігаментит кільцеподібних зв'язок сухожильних піхв пальців. Важливе значення для функції довгих згиначів пальців мають зв'язки, що підкріплюють стінки власних синовіальних піхв пальців, особливо кільцеподібні. Вони утворені потовщенням пучків фіброзної оболонки піхви і розташовані на рівні діафіза середньої і проксимальної фаланг і над п'ястно-фалангових суглобами. Через ці зв'язки, як через блоки, проходять в пальцевих тунелях сухожилля згиначів.
Частота стенозирующего лігаментіти окремих пальців така: I-25,5%; II 3,3%; III 19,7%; IV 43,8%; V 7,7%.
Розпізнавання стенозирующего лігаментіти пальців в гострій фазі технічно нескладне труднощів - хворі самі барвисто викладають і показують основний симптом: «клацання», «зіскакуванню», «пружини» пальця при розгинанні: огляд і обмацування підтверджують діагноз. Розпізнавання стенозирующего лігаментіти, прийняв затяжний перебіг, буває іноді скрутним, так як основний симптом «клацання» переходить в контрактуру.
Відмінністю від контрактури Дюпюітрена є: відсутність характерних вузлів і тяжів на долоні і пальцях, обмеженість процесу одним пальцем і болючість відповідно кільцеподібної зв'язці. Фазність захворювання при стенозирующем лигамент часто відзначають самі хворі. Початкова фаза характеризується болем при натисканні у проксимального краю сухожильного піхви, над п'ястно-фалангових суглобом і періодичними утрудненнями повного згинання та розгинання пальця, особливо вранці.
Вельми важливо для успіху лікування вже в початковій фазі склеротичного процесу виявити безпосередню причину - «пусковий механізм» і «фон» загального здоров'я пацієнта. Касир-упаковщица Ф. 27 років, пропрацювавши на підрахунку асигнацій три дні після річної перерви, захворіла стенозирующим лігаментіти I пальця правої кисті. В даному випадку стеноз кільцеподібної зв'язки I пальця розвинувся у практично здорової жінки від професійної перевантаження після тривалої перерви в роботі. Лікування було неефективним доти, поки хвора не була звільнена від роботи і не зменшилася її домашня навантаження. Після іммобілізації пальця, електрофорезу лідазу і призначення всередину бутадиона хвора одужала.
Якщо при обстеженні пацієнта з'ясовується, що стенозирующий лігаментит розвинувся поволі на тлі інших дистрофічних склеропатіческіх розладів опорно-рухового апарату (плече-лопатковий періартрит, епікондиліт, артрози, спондилоартроз та ін.), Хворому слід роз'яснити, що це не «місцевий», і не «новий» процес, а прояв загального захворювання, і попередити, що потрібен тривалий комплексне лікування не тільки у хірурга, а й у терапевта і невропатолога. При цьому часто буває необхідна зміна звичного режиму життя, відпочинку, харчування і лікування загальних недуг: хвороб печінки, серцево-судинної системи, порушення обміну речовин і ін.
У другій стадії захворювання звертається більшість хворих, так як «защелкивание» пальця настає часто і усувається з працею і з болем, іноді тільки за допомогою другої руки, а після цього залишається біль у пальці. На рівні обмеження чітко прощупується хворобливе ущільнення. У подібних випадках необхідно працевлаштування, і, хоча консервативне лікування лігаментіти вже менш успішно, його слід неодноразово і ретельно провести, перш ніж запропонувати хворому операцію.
Інтенсивна розсмоктуються і протизапальна терапія ферментами, іноді стероїднимипрепаратами, впливом фізичних факторів протягом 3-6 тижнів часто усуває стеноз.
У третій стадії хворих турбують обмеження функції пальців, стійка контрактура, з якої хворий не може вивести палець без допомоги другої руки; біль після «замикання» залишається надовго і поширюється по всій руці. У таких випадках, якщо стенозирующий лігаментит пальця розвинувся у практично здорового, працездатного пацієнта, доцільно відразу оперувати. У хворих, обтяжених загальними недугами, і людей похилого віку проводяться лікування основних захворювань і консервативна терапія лігаментіти. Але якщо пацієнта не покидає біль, і палець заважає самообслуговування, то є показання до операції лігаментотоміі незалежно від віку.
Поширена стримане ставлення до розсічення кільцеподібної зв'язки пояснюється тим, що усунення стенозу не гарантує від рецидиву і подальшого розвитку процесу в інших пальцях. У всіх випадках, починаючи лікування хворих прогресуючим захворюванням допоміжних приладів кисті, необхідно усунути напругу рук (Е. В. Усольцева, 1965). Робітникам і службовцям при консультації з профпатологом часто доводиться рекомендувати змінити робочу позу, іноді і змінити професію. Перенапруження рук має місце і в домашній роботі, особливо у жінок. Необхідно також навчити хворого розслабленню м'язів тіла і особливо рук. В силу багаторічних трудових навичок люди дуже рідко тримають руки розслабленими, навіть під час відпочинку, і навчання розслабленню часто виявляється важким завданням. Напруга м'язів буває викликано і захисної - рефлекторної контрактурою на постійну або періодичну біль, тому одночасної першочерговим завданням лікування цих хворих є зняття, заспокоєння болю.
Зняття больового синдрому, як усім зрозуміло, - це найважливіше питання для хворого і лікаря, але досягти його часто вельми важко. Вибір засобів завжди індивідуальний.
Найчастіше і найбільш ефективно ми застосовуємо новокаїнову блокаду і протеолітичні ферменти. Хороший результат в період загострення болю спостерігається і від зрошення хлоретілом хворобливого вогнища і паравертебральной зони в поєднанні з ліпкопластирной бандажної пов'язкою на палець. Часто болю заспокоювалися після курсу ніжного масажу, струмів д'Арсонваля, теплого місцевого душа, довгострокової пов'язки з перцевим пластирем і інших не дратують процедур, які застосовуються на область шийних симпатичних вузлів і зону стенозу.
Оперативне лікування: для доступу до кільцеподібної зв'язці сухожильних піхв II-III-IV-V пальців зручні поздовжні і Г-образні розрізи на долоні під дистальної шкірної борозною, при стенозирующем лигамент I пальця - в зоні найбільшої хворобливості в борозні над п'ястно-фалангових суглобом.
Мал. 61. Схема співвідношень кільцеподібної зв'язки і сухожильного піхви великого пальця. Вид сухожиль після розтину зв'язки.
Клаптевий розріз шкіри довжиною до 2- 3 см не збоку, де проходять судини і нерви, а над сухожиллями, дозволяє досить розширити рану гачками, тупо відсунути клітковину і оголити сухожильну піхву і утримує його кольцевидную зв'язку (рис. 61).
Вона виявляється потовщеною, щільною, іноді хрящевидной, припаяної до періартікулярно тканин. Згинаючи й розгинаючи палець, уточнюють локалізацію стенозу, що перешкоджає ковзанню сухожиль. Зв'язка розтинають по боковій поверхні під контролем очі над зондом (якщо вдається підвести), а щільна частина її січуть. Після розтину зв'язкового апарату, якщо сухожильну піхву не змінено, ковзання сухожиль відбувається вже вільно, тоді немає підстав його розкривати. При застарілому процесі і тривалому консервативному лікуванні сухожильну піхву виявляється ущільненим, нееластичним, що не віддільним від допоміжних приладів і розтинають разом зі зв'язкою. Гемостаз. Глухий шов рани.
Закрита лигаментотомия переваг не має, а рецидиви після неї спостерігаються частіше.
Лігаментотомія найбільш важка на I пальці при стенозі на рівні п'ястно-фалангового суглоба, так як тут часто в патологічний процес втягується і зв'язковий апарат сесамоподібні кісток. Іноді при операції променева сесамовідная кісточка виявляється настільки упаяний в склерозірованние фіброзні перемички, що розітнути їх вдається, тільки видаливши кісточку. Таку операцію ми виробляли неодноразово з відмінним результатом.
Стенозуючий лігаментит retinaculum extensorum (удержівателя розгиначів). Серед лігаментіти retinaculum extensorum практичне значення має стеноз I каналу (хвороба де Кервена). Retinaculum extensorum має вигляд стрічки, що охоплює тильну і бічні сторони промені-зап'ястного суглоба. Відростки, що відходять від його внутрішньої поверхні, зростаються з гребінцями променевої кістки, утворюючи шість кістково-фіброзних каналів. У першому каналі, розташованому позаду шиловидного відростка променя. знаходяться сухожилля довгою відводить великий палець м'язи і короткого розгинача великого пальця. 90% стенозів retinaculum extensorum падає на перший канал, що пояснюється більш насиченою і диференційованою функцією великого пальця і тісними анатомічними співвідношеннями костпо-надкостнічних структур цієї області з утримують приладами (див. Рис. 51).
Хвороба де Кервена - теж поліетіологічне захворювання, але частіше виникає після перенапруження кисті, переважно у жінок на тлі вікових хвороб. Починається захворювання іноді гостро, відразу, з точною локалізацією болю в строго обмеженій ділянці зап'ястя, відповідному зоні I тильного каналу (див. Рис. 51). Потім стають болючими розгинання і відведення великого пальця, приведення кисті, згинання і протиставлення великого пальця основи мізинця. При обмацуванні в цій зоні визначається хворобливе ущільнення м'яких тканин. При рентгенологічному дослідженні спочатку відзначається ущільнення м'яких тканин, в подальшому - остеопороз, а пізніше - склероз кортикального шару шиловидного відростка променевої кістки. Диференціювати хворобу де Кервена доводиться від неспецифічного поліартриту і професійного крепітнрующего паратеноніти.
Таблиця 10
Результати консервативного і оперативного лікування стенозуючого лігаментіти I зап'ястного каналу
Велика частина (65-80%) хворих стенозирующим лігаментіти зап'ястя лікуються консервативними засобами, менша (20-35%), випробувавши різні методи, погоджуються на операцію. Консервативне лікування цього захворювання не має специфічних особливостей. Застосовуючи бандаж на зап'ясті, новокаїнові блокади і всі засоби і методи протизапальної, ферментативної і зрідка гормональної терапії в поєднанні з фізичними факторами, рентгенотерапією і медикаментозним лікуванням, ми досягаємо більш ніж у половини пацієнтів хороших результатів (табл. 10).
Оперативне лікування: до знеболення синькою намічається хід розрізу шкіри. Операція проводиться під місцевою інфільтраційної або регіонарної анестезією 0,5 або 1% розчином новокаїну в кількості від 30 до 50 мл, без знекровлення. Проводиться косою або поперечний розріз над болючим виступом. Негайно під шкірою лежить венозна мережу і трохи глибше, в пухкої клітковині - поверхнева гілка променевого нерва (див. Рис. 51).
Їх потрібно обережно відвести тупим гачком до тилу, розкрити фасцію. Тоді оголюється retinaculum extensorum і оглядається I канал; рухом великого пальця (розгинання і відведення) перевіряється ступінь стенозу каналу. Якщо можливо, підводиться желобоватий зонд між сухожильних піхвою і зв'язкою, обережними рухами, що пиляють зв'язка розтинають, підводиться, і частина її січуть. Після цього повністю оголюються сухожилля і можна судити про варіант будови каналу і патологічних змінах. Розгинаючи, приводячи і відводячи I палець, необхідно переконатися в повній свободі ковзання сухожилля. Зрідка, при далеко зайшов склеропатіческом процесі і асептичному запаленні спостерігаються зрощення, що фіксують сухожилля до задньої стінки піхви і окістя.
У подібних випадках иссекаются спайки, що перешкоджають ковзанню сухожиль. Операція закінчується ретельним гемостазу, потім накладаються 2-3 кетгутових тонких шва на підшкірну клітковину і фасцію, шви на шкіру, асептична пов'язка на рану; рука укладається на косинку. Шви знімаються на 8-10-й день, і в залежності від спеціальності пацієнта на 14-й день він може приступити до роботи. Після правильно виконаної операщгі ускладнень не спостерігається і додаткового лікування не потрібно. Відзначаються хворими іноді після операції парестезії в зоні шкірної гілки променевого нерва є наслідком знеболювання або травми нерва гачками; вони проходять через 2-3 тижнів.
Таким чином, підтверджується загальновідоме положення про те, що стенозирующие лігаментіти зап'ястя і пальців важко виліковних. Операція лігаментотоміі в більшості випадків сприяє одужанню, але склеропатіческій процес, якщо не проводиться лікування загальних недуг, може прогресувати і рецидивувати. Нерідко доводиться рекомендувати пацієнтам змінити режим праці, побуту і харчування.
Стенозуючий лігаментит II-IV каналів ізольовано майже не спостерігається. Виняток становить VI канал, де проходить сухожилля ліктьового розгинача кисті. Стенозуючий лігаментит ліктьового розгинача кисті спостерігається як наслідок перелому шиловидного відростка ліктьової кістки і як професійне захворювання при перенапруженні цього м'яза (музиканти, швачки, оператори лічильно-обчислювальних машин та ін.). Іноді ліктьовий стілоідіт виникає без явної причини і ускладнюється запаленням слизової сумки, що лежить під сухожиллям ліктьового розгинача кисті. Ми оперували кількох хворих з діагнозом стенозирующего лігаментіти ліктьового розгинача кисті.
Е.В.Усольцева, К.І.Машкара
Хірургія захворювань і пошкоджень кисті