А. С. Кадиків, доктор медичних наук, професор,
Н. В. Шахпаронова, кандидат медичних наук,
НДІ неврології РАМН, Центр по вивченню інсульту МОЗ РФ
Щорічно в Росії відбувається близько 400 тисяч інсультів, причому 30-35% хворих, які перенесли інсульт, гинуть у гострому періоді (тобто в перші 3-4 тижні). У тих, що вижили спостерігаються ті або інші наслідки інсульту (майже у 80%), причому найчастіше це рухові і мовні (у 35%) порушення. При цьому у багатьох хворих відбувається спонтанне (мимовільне) часткове або повне відновлення порушених функцій. Існують різні реабілітаційні заходи, завдяки яким можна прискорити це спонтанне відновлення.
Основні принципи реабілітації:
Ранній початок реабілітаційних заходів, які проводяться з перших днів інсульту (якщо дозволяє загальний стан хворого) і допомагають прискорити темп і зробити повнішими відновлення порушених функцій, запобігти розвитку вторинних ускладнень (тромбофлебіту, контрактур, пролежнів, застійної пневмонії і т. Д.).
Тривалість і систематичність відновної терапії досягаються тільки завдяки правильно організованій реабілітації, яка повинна починатися вже в ангионеврологическом відділенні, куди хворий доставляється машиною швидкої допомоги, потім продовжуватися в реабілітаційному відділенні лікарні і / або в реабілітаційному центрі і надалі здійснюватися або на базі реабілітаційного відділення (або кабінету) поліклініки, або в реабілітаційному санаторії.
Комплексність і адекватність реабілітаційних заходів можуть забезпечити тільки висококваліфіковані фахівці: неврологи-реабілітологи, методисти ЛФК, логопеди-афазіологи, фізіотерапевти, психотерапевти, трудотерапевти.
Хворі і члени їх сімей повинні брати активну участь в реабілітаційному процесі (зокрема, у виконанні "домашніх завдань" в другій половині дня і у вихідні дні).
Сама можливість відновлення заснована на такому загально-біологічному законі, як реорганізація функцій, тобто на здатності перебудовуватися і брати участь у відновленні порушеної функції тих нейрональних ансамблів і зв'язків, які раніше не були задіяні в її реалізації. Певне значення у відновленні функцій після інсульту мають такі фактори, як зникнення набряку навколо зони ураження (крововиливу або інфаркту), поліпшення кровообігу в цій зоні, розгальмування нейронів.
Прогноз відновлення багато в чому визначається розміром і локалізацією вогнища ураження. Прогностично несприятлива для відновлення рухів локалізація вогнища в задньому стегні внутрішньої капсули, де сходяться в один пучок рухові шляху. Для відновлення мови несприятлива локалізація вогнища в обох мовних зонах: в центрі моторної (власною) мови (в області Брока - задньому відділі лівої нижньої лобової звивини) і в центрі сенсорної (розуміння мови оточуючих) мови (в області Верніке - задньому відділі лівої верхньої скроневої звивини). Несприятливими чинниками є різні емоційно-вольові (зниження психічної і рухової активності, важка депресія) і когнітивні (зниження інтелекту, пам'яті, уваги) порушення.
Протипоказаннями для активної рухової реабілітації служать серцева недостатність, стенокардія спокою і напруги, гострі запальні захворювання, хронічна ниркова недостатність. Як мовна, так і рухова реабілітація неможлива за наявності у хворих деменції і психічних порушень.
Основним методом реабілітації постінсультних хворих з порушеннями рухів (парези, порушення статики і координації) є лікувальна фізкультура (кінезотерапія), в завдання якої входить відновлення (повне або часткове):
обсягу рухів, сили і спритності в паретичних кінцівках;
функції рівноваги при атаксії;
Заняття кінезотерапією повинен проводити досвідчений методист, який після основного заняття з хворим дає йому і його рідним завдання «додому».
У спеціальних реабілітаційних центрах окрім кінезотерапії хворим призначається електростимуляція нервово-м'язового апарату паретичних кінцівок і проводяться заняття із застосуванням методу біологічного зворотного зв'язку. В основі цього методу лежать постійне відстежування різних фізіологічних параметрів (наприклад, величини м'язової напруги, стану рівноваги і т. Д.) І передача їх пацієнтові і лікареві за допомогою різних електронних приладів в формі зорових, звукових або інших сигналів зворотного зв'язку. Для хворого ці сигнали є джерелом додаткової інформації про результати виконання рухів. Вправи з використанням біологічного зворотного зв'язку (як правило, застосовуються спеціально розроблені комп'ютерні ігри) не тільки сприяють відновленню порушених функцій (спритності, сили, рівноваги і т. Д.), Але і підвищують активність хворого, покращують функцію уваги, швидкість реакції.
Заняття лікувальною фізкультурою починають вже в перші дні після інсульту, як тільки дозволять загальний стан хворого і стан його свідомості. Спочатку це пасивна гімнастика (руху у всіх суглобах паретичних кінцівок здійснює не хворий, а методист або інструктуються ним родичі або доглядальниця), легкі рухи без напруги руху в тих суглобах паретичних кінцівок, де вони збереглися, і в здорових кінцівках, дихальна гімнастика. Вправи проводяться під контролем пульсу і тиску з обов'язковими паузами для відпочинку. Надалі вправи ускладнюються, хворого починають садити, а потім навчають сідати самостійно і вставати з ліжка. Терміни активізації хворих визначаються багатьма факторами: вагою інсульту (розмірами крововиливу або інфаркту, величиною набряку, дислокацією мозкових структур), загальним станом хворого, станом гемодинаміки, тяжкістю парезу. У деяких пацієнтів активізацію (хворий починає вставати) починають з 3-5-го дня після інсульту, в інших випадках - через 2-3 тижні.
Важливий етап реабілітації - навчання стояння і ходьби. У хворих з вираженим парезом ноги цьому етапу передує імітація ходьби лежачи в ліжку або сидячи в кріслі. Хворий вчиться стояти спочатку з підтримкою методиста, потім самостійно, тримаючись за приліжкові раму або спинку ліжка. При цьому хворий прагне рівномірно розподіляти вагу тіла на паретичну і здорову ноги. Надалі пацієнт навчається ходьбі. Спочатку це ходьба на місці, потім ходьба по палаті з опорою на приліжкові раму, потім самостійна ходьба з опорою на чотири-або трехножную тростину. При хорошій стійкості хворого відразу учать ходити з опорою на палицю.
До самостійної ходьбі без опори на палицю хворий може приступити тільки при хорошій рівновазі і помірному або легкому парезі ноги. Відстань і обсяг пересування поступово збільшуються: ходьба по палаті (або квартирі), потім ходьба по лікарняним коридором, по сходах, вихід на вулицю і, нарешті, користування транспортом.
Деякі хворі з легкими порушеннями «пропускають» багато вищезазначених етапів і відразу починають самостійно ходити на відносно великі відстані, інші «застряють» на окремих етапах. У багатьох хворих є тенденція до відвисання паретичной стопи, що утрудняє відновлення ходьби. Таким хворим рекомендується носити черевики з високим жорстким кріпленням. Для попередження розтягування сумки плечового суглоба у хворих з вираженим парезом руки під час ходьби рекомендується фіксувати руку косинкою.
Відновлення самообслуговування і інших побутових навичок також відбувається поетапно. Спочатку це навчання найпростішим навичкам самообслуговування: самостійному прийому їжі; навичкам особистої гігієни, таким, як умивання, гоління і так далі (йдеться про важких хворих, у яких ці навики втрачені); потім навчання самостійного одягання (що досить непросто при паралізованою руці), користуванню туалетом і ванною. Самостійно користуватися туалетом і ванною хворим з гемипарезом і атаксією допомагають різні технічні пристосування - поручні біля унітазу, скоби в стінах ванної кімнати, дерев'яні стільчики у ванні. Ці пристосування неважко зробити як в лікарні, так і в домашніх умовах.
При хорошому відновленні навиків самообслуговування і ходьби хворих треба долучати до домашніх робіт; хворих молодого віку з легкими постінсультнимі порушеннями слід готувати до повернення на роботу.
Боротьба з ускладненнями постінсультних періоду
Одним з грізних ускладнень постінсультних періоду є наростання тонусу (спастичності) в м`язах паретичних кінцівок. В одних випадках воно може спостерігатися вже в перші дні після інсульту, в інших - через 1-3 місяці. Наростання спастичності може привести до розвитку контрактур.
Заходи, спрямовані на зменшення спастичності і запобігання розвитку контрактур, включають:
лікування положенням: укладання кінцівок з використанням спеціальних лонгет на 2 години (1-2 рази на день) таким чином, щоб м'язи, в яких спостерігається підвищення тонусу, були розтягнуті;
виборчий масаж: в тих м'язах, де тонус підвищений (наприклад, в згинах передпліччя, кисті, пальців і разгибателях гомілки), застосовується лише легке погладжування в повільному темпі, а в м'язах-антагоністів, де тонус або не змінений, або злегка підвищений, використовуються розтирання і неглибока розминка в швидшому темпі;
теплолікування: парафінові або озокеритові аплікації на спастичні м'язи;
призначення міорелаксантів: засобами вибору є сирдалуд (від 1 до 4 мг 2-3 рази на день), баклофен (від 10 до 25 мг 2-3 рази на день), мідокалм (150 мг 2-3 рази на день).
Слід пам'ятати, що міорелаксанти протипоказані, коли є дисоціація між вираженою спастичністю м'язів паретичной руки і легким підвищенням тонусу або гіпотонією м'язів ноги. У цих випадках застосування міорелаксантів може привести до зниження сили в паретичной нозі і погіршення ходьби. В окремих випадках міорелаксанти можуть викликати почастішання сечовипускання, порушення рівноваги, загальну слабкість, а прийом сирдалуда - зниження артеріального тиску.
Іншим ускладненням, що виникає у деяких (в 15-20% випадків) хворих в постінсультних періоді (перші 1-3 місяці), є трофічні зміни в суглобах паретичних кінцівок - артропатії і синдром хворого плеча, що наступають унаслідок розтягування суглобової сумки. Лікування артропатій включає:
знеболюючі процедури: електролікування (динамічні або синусоїдально-модульовані струми), магнітотерапія, лазеро- і голкотерапія;
процедури, що поліпшують трофіку уражених тканин: парафінові або озокеритові аплікації, гідропроцедуи і анаболічні гормони (ретаболіл);
при синдромі хворого плеча - носіння фіксуючої пов'язки.
Лікування артропатій повинне починатися при перших же проявах (невелика хворобливість при русі, припухлість) і проводитися на тлі кінезотерапії.
Дуже небезпечна в такій ситуації мовна ізоляція хворого. Лікарі повинні роз'яснити рідним і близьким хворого, що не тільки спеціальні заняття, але і звичайний постійний побутовий мовний контакт з хворим самі по собі сприяють відновленню у нього як власної мови, так і розуміння мови оточуючих.
Для зменшення вираженості астенодепресивного синдрому рекомендується прийом антидепресантів (амітриптиліну, мелипрамина, флуоксетину), наприклад Саротен (амитриптилина). Існує пролонгована форма амітриптиліну - саротен-ретард, що створює додаткову зручність для пацієнта і лікаря. Останнім часом все більше застосування знаходять антидепресанти нового класу - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Зокрема, добре зарекомендував себе ципрамил (циталопрам), який ефективно знімає прояви депресії, добре переноситься і практично не має побічних ефектів. При когнітивних і мовних порушеннях застосовуються препарати з ноотропною дією: курси ноотропила у вигляді внутрішньовенних крапельних вливань (по 6-12 г на одне вливання, курс - 10-15 вливань) або внутрішньом'язових (20% -5,0 № 20-30) або перорально (по 1,2 г 2 рази на день в першу половину дня протягом 2-3 місяців, 2-3 курси на рік); курси (2 рази на рік) церебролізину (по 5 внутрішньом'язово щодня № 20-30 або по 10-20 г внутрішньовенно крапельно на 150-200 фізрозчину № 20). Останнім часом з'являються повідомлення про те, що при когнітивних порушеннях (особливо порушеннях пам'яті) добре зарекомендували себе гліатілін і семакс.
Профілактика повторних інсультів
Реабілітація хворих обов'язково повинна включати в себе і профілактику повторних інсультів з урахуванням механізму розвитку першого інсульту. Хворим з гіпертонічним крововиливом в мозок і лакунарним інфарктом (на тлі гіпертонічної хвороби) обов'язково проводиться корекція АТ. Всім хворим з ішемічним інсультом призначаються в профілактичних цілях антиагреганти (малі дози аспірину або курантил в дозі до 150 мг / добу). Хворі з кардіоемболічним інсультом разом з антиагрегантами обов'язково повинні приймати антикоагулянти (фенилин або синкумар) під контролем протромбіну крові. Хворі з гемодинамічно значущим стенозом внутрішньої сонної артерії (більше 70%) або з підозрою на ембологенну бляшку в ній (що можна встановити при дуплексному скануванні) повинні бути спрямовані на консультацію в спеціалізований неврологічний центр з метою визначення показань до реконструктивної операції на судинах.
Для всіх хворих обов'язковий здоровий спосіб життя: відмова від куріння і зловживання алкоголем, антисклеротична дієта, посильна фізична активність.