Дискінезія жовчовивідних шляхів - порушення і дискоординація тонусу сфінктера апарату або моторики жовчного міхура та жовчних проток, що призводять до порушення пасажу жовчі в кишечник. Дискінезія жовчовивідних шляхів поділяється на 2 типи: дискінезію жовчного міхура і дискінезію сфінктера Одді. Дискінезії можуть бути як первинними, так і вторинними. Найчастіше дане захворювання зустрічається у жінок.
Причиною первинних дискинезий можуть бути особливості конституції, при яких відбувається порушення синтезу і вироблення гормонів, що впливають на скоротливу функцію жовчовивідних шляхів. Такими гормонами є секретин, соматостатин, холецистокінін і ін.
Первинна дискінезія може виникати при порушенні балансу статевих гормонів, гормонів щитовидної залози і надниркових залоз. Також причинами первинних дискинезий можуть бути дистонія вегетативної нервової системи і посилення або ослаблення імпульсів вагусного і симпатичного походження. Причиною розвитку нейрогормонального дисбалансу може служити незбалансоване харчування. Досить часто первинні дискінезій є наслідком харчової алергії і різних запальних захворювань шлунково-кишкового тракту
Даний стан надає патологічний вплив на нервово-м'язовий апарат жовчовивідних шляхів і сам жовчний міхур. Також патологічний вплив на нервово-м'язовий апарат надає вірус гепатиту.
Основною причиною розвитку вторинних дискінезій є наявність органічної патології в області холедоходуоденального-панкреатичної зони.
У більш рідкісних випадках можливий розвиток вторинних дискінезій при вагітності, синдромі передменструального напруги, а також при терапії препаратами соматостатина.
У нормі в процесі травлення жовчний міхур ритмічно скорочується. Якщо одночасно з його скороченням розслабляється сфінктер Одді, то відбувається надходження жовчі в дванадцятипалу кишку. Надходження жовчі в кишку припиняється при розслабленні мускулатури жовчного міхура і одночасному скороченні сфінктера Одді.
Під впливом вагусной імпульсації мускулатура жовчного міхура скорочується. Під впливом симпатичної нервової системи гладка мускулатура жовчного міхура розслабляється. При стимуляції α-адренорецепторів рухова активність жовчних проток посилюється, так само як і спазм. При стимуляції β-блокатори гладка мускулатура жовчовивідних шляхів розслабляється.
Дискінезія жовчовивідних шляхів розвивається при дистонії вегетативної нервової системи. коли баланс між симпатичним і парасимпатичних впливом на гладку мускулатури порушується. Можливий розвиток гиперкинетической або гипокинетической дискинезий.
Порушення балансу між різними нейропептидами також викликає розвиток дискінезії жовчовивідних шляхів. Такими нейропептидами є гастрин, холецистокінін, секретин, глюкагон, вазоінтестінальний поліпептид, ангіотензин та ін. Так, гастрин виділяється під час прийняття їжі і призводить до скорочення мускулатури жовчного міхура. Такий же вплив надають секретин і глюкагон. Розслабленню сфінктера Одді сприяє холецистокінін. Зниження скоротливої здатності жовчного міхура відбувається під впливом ангіотензину, вазоінтестінальний поліпептиду і інших нейропептидів. При підвищенні імпульсів парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи і утворення в надлишку холецистокініна розвивається дискінезія жовчного міхура гиперкинетического характеру.
Гипокинетическая дискінезія жовчного міхура розвивається при посиленні імпульсації від симпатичного відділу нервової системи в поєднанні з надлишковою виробленням вазоінтестінальний пептиду або дефіцитом холецистокинина. Дискінезія жовчного міхура гиперкинетического характеру в більшості випадків характеризується дискоординацией між розслабленням і скороченням гладкої мускулатури.
Класифікація
Виділяють первинні і вторинні дискінезії жовчовивідних шляхів. Також розрізняють гіперекінетіческую і гіпокінетичним дискінезії. Дискінезія жовчовивідних шляхів гиперкинетического типу може протікати в 3 варіантах: з підвищенням тонусу мускулатури жовчного міхура. підвищенням тонусу сфінктера Одді і мускулатури протоки, а також при поєднанні обох варіантів. Дискінезія жовчовивідних шляхів гіпокінетичного типу теж протікає в 3 варіантах: при зниженні тонусу жовчного міхура. зниженні тонусу сфінктера Одді, поєднання обох варіантів. Також можливий розвиток гіпертонічний-гіпокінетичним дискінезії, при якій тонус мускулатури одних структур підвищується, а інших - знижується.
Захворювання зазвичай проявляється місцевими і загальними симптомами. Загальні симптоми при дискінезії жовчовивідних шляхів найчастіше носять невротичний характер. Місцева симптоматика хвороби залежить від того варіанту рухових розладів, який переважає в даному випадку.
Гіперкінетичним дискінезія жовчовивідних шляхів проявляється періодичними гострими болями, що локалізуються в правому підребер'ї. Болі зазвичай иррадиируют в праве плече, праву лопатку. У дуже рідкісних випадках може спостерігається іррадіація в ліву половину грудної клітки. Біль зазвичай провокується психоемоційної навантаженням і похибками в дієті. Виникнення больового синдрому може поєднуватися з диспепсичними розладами: нудотою. блювотою і порушенням стільця Також можуть відзначатися гіпотонія, тахікардія, головний біль і пітливість. Больовий синдром може повторюватися до декількох разів на добу. Його виникнення протікає без підвищення температури тіла, що свідчить про відсутність інтоксикації. При пальпації живота може відзначатися хворобливість при постукуванні ребром долоні по області правого підребер'я (симптом Ортнера), при глибокій пальпації в області жовчного міхура (симптом Кера). Також відзначається болючість при пальпації в зоні Шоффара.
При гипокинетическом типі дискінезії жовчовивідних шляхів болю локалізуються в правому підребер'ї, є постійними, ниючі. Чіткої іррадіації при больовому синдромі не спостерігається. Хворих, крім цього, турбує почуття розпирання і тяжкості в правому підребер'ї. Відзначається зниження апетиту, можуть приєднуватися відчуття гіркоти у роті, здуття живота і запори. При пальпації живота відзначається болючість в області жовчного міхура.
діагностика
При загальному і біохімічному дослідженні крові змін показників і функції печінки не спостерігається.
Головним методом діагностики дискінезії жовчовивідних шляхів є дуоденальне зондування. При проведенні такого дослідження необхідно за 14 год до його початку дати хворому 0,15 г метиленової сині, що знаходиться в желатинової капсулі. При цьому різні порції жовчі отримують різний фарбування.
Процес утворення жовчі проходить в 5 етапів.
На першому етапі відбувається базальна секреція жовчі. Тривалість цього етапу становить 18-22 хв. При цьому виділяється 26-34 мл світло-жовтої жовчі. У разі зниження тонусу сфінктера Одді тривалість даного етапу збільшується. Коли закінчиться перший етап желчеобразования, проводиться введення в кишку 40 мл 33% -ного розчину сульфату магнію, який є подразником.
Другий етап желчеобразования носить назву латентного періоду. Він полягає в тому, що протягом 5-7 хв виділення жовчі не відбувається, що пов'язано із закриттям сфінктера Одді. Якщо сфінктер Одді знаходиться в стані гіпертонусу, то тривалість другого етапу збільшується.
Третій етап желчеобразования є етапом загальної жовчної протоки і сфінктера Люткенса. Тривалість третього етапу становить 1-4 хв. При цьому наголошується виділення жовчі з загальної жовчної протоки в обсязі 1-5 мл в разі гіпертонусу сфінктера Люткенса. При зниженні тонусу жовчного міхура відсутність виділення міхурової жовчі спостерігається більш ніж 7 хв.
Четвертий етап - етап жовчного міхура. Тривалість даного етапу складає 30-36 хв. При цьому наголошується виділення жовчі синьо-зеленого кольору (міхурово жовч) в обсязі 50-70 мл. У перші хвилини четвертого етапу швидкість виділення жовчі становить до 4 мл в хвилину. Потім швидкість желчеобразования знижується, але є постійною. Якщо жовч виділяється переривчасто, то це свідчить про порушення координації між скороченнями сфінктера Одді і сфінктера Люткенса. У разі дискінезії жовчного міхура гипотонического типу тривалість четвертого етапу подовжується до 60 хв, а кількість жовчі збільшується до 100 мл і більше. Якщо дискінезія жовчного міхура носить гиперкинетический характер, то кількість жовчі зменшено, а тривалість етапу становить менше 20 хв.
П'ятий етап - етап зовнішньої секреції жовчі. Ознакою настання даного етапу є поява жовчі жовтуватого кольору (печінкова жовч). Даний етап триває 22-26 хв. Обсяг виділеної жовчі становить 29-39 мл. У нормі жовч виділяється рівномірно і безперервно. У разі порушення координації скорочення сфінктера Одді і сфінктера Міріцці виділення жовчі стає переривчастим. Крім дуоденального зондування. використовують метод УЗД, холецистографія.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз проводиться з органічними захворюваннями жовчовивідних шляхів, захворюваннями печінки. підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. У разі вищеперелічених захворювань будуть з'являтися характерні симптоми, а також властиві для них зміни при лабораторних інструментальних методах дослідження. Важливе діагностичне значення відводиться біохімічним і мікроскопічному дослідженню жовчі.
При наявності загальних симптомів захворювання у вигляді невротичних розладів необхідна консультація психотерапевта.
У разі дискінезії гиперкинетического типу призначають седативні препарати гіпокінетичного типу - стимулюючі препарати (елеутерокок і пантокрин).
Для стимуляції виділення жовчі в дванадцятипалу кишку призначаються холекинетики, наприклад сульфат берберина (3 рази в день по 5-10 мл перед їдою). З цією ж метою можуть застосовуватися спиртова настоянка листя барбарису, відвар пижма або розчин сорбіту.
Крім холекінетики, для полегшення надходження жовчі в кишечник і посилення її секреції в печінці використовуються холеретики (аллохол, холензим та хологон).
Хороший ефект надають вживання мінеральної води за 1 год до їжі, а також лікувальна фізкультура.
У разі дискінезії жовчовивідних шляхів гиперкинетического типу обмежують жири і харчові подразники. Широко застосовуються спазмолітики: ношпа, папаверин та ін. Використовуються також холінолітики, наприклад гастроцепін.
Для зниження тонусу мускулатури сфінктера Одді призначається ніфедипін по 10-20 мг 3 рази на день. Також рекомендуються слабомінералізованімінеральні води. Хороший ефект надає електрофорез з новокаїном, спазмолітиками і сульфатом магнію. Застосування жовчогінних засобів не рекомендується.