Синдром Рейно (СР) - це епізодичне порушення периферичної циркуляції внаслідок локальної артеріальної вазоконстрикції (спазм) дигітальних артерій і шкірних судин у відповідь на вплив холоду або емоційний стрес. Клінічно синдром проявляється різко окресленими змінами кольору шкіри пальців кистей. В основі підвищеного спазму судин лежить дефект центральних і локальних механізмів регуляції вазомоторних реакцій.
Поширеність СР в загальній популяції становить 3-5% і різниться між окремими кліматичними зонами [1]. Захворювання починається переважно в підлітковому або молодому віці і у жінок зустрічається частіше, ніж у чоловіків. Спостерігається тенденція до сімейного агрегації захворювання.
Виділяють первинний і вторинний НГ. Первинний, або ідіопатичний, СР характеризується спазмом пальцевих артерій і терморегуляторних судин шкіри при впливі холоду, без будь-яких ознак ураження судин. При вторинному СР спостерігається поєднання синдрому Рейно з симптомами інших захворювань.
Найбільш часто при СР уражаються кисті рук. Основною клінічною ознакою СР є послідовна зміна забарвлення шкіри пальців кистей на холоді. На початку нападу вазоспазма зазвичай з'являється бліда забарвлення шкіри, після чого протягом декількох хвилин шкіра набуває синювато-фіолетового відтінку. Вазоспазм зазвичай триває 15-20 хв і завершується швидким відновленням кровотоку, про що свідчить інтенсивно рожеве забарвлення шкіри (реактивна гіперемія).
У деяких хворих напади вазоспазму супроводжуються відчуттям замерзання кистей, онімінням і поколюванням в пальцях, які проходять після відновлення кровотоку. У фазі реактивної гіперемії хворі можуть відчувати біль в пальцях кистей.
На ранніх етапах захворювання зміни кольору шкіри можуть спостерігатися на дистальній фаланзі одного або декількох пальців кистей. Надалі область поразки охоплює всі пальці кистей і, можливо, стоп, при цьому великі пальці зазвичай залишаються інтактними. Вазоспазму можуть піддаватися також судини шкіри обличчя та інших ділянок. У цих випадках можна спостерігати характерні зміни забарвлення кінчика носа, губ і вушних раковин, а також шкіри над колінними суглобами. У окремих хворих до процесу залучаються і судини мови, що проявляється дизартрией під час нападу вазоспазма. При епізодах вазоспазма може з'являтися мармуровий малюнок на верхніх і нижніх кінцівках - симптом, званий сітчастим ливедо (livedo reticularis). Частота і тривалість епізодів вазоспазму можуть варіювати як у різних хворих, так і у одних і тих же пацієнтів в різні пори року (взимку більш інтенсивні, ніж влітку).
Трифазна зміна забарвлення шкіри (побіління-посиніння-почервоніння) виявляється не у всіх випадках; у частини хворих спостерігається двофазне або однофазне зміна кольору. Залежно від кількості фаз зміни кольору шкіри, виділяють достовірний і ймовірний НГ.
- Достовірний СР - повторні епізоди двухфазного зміни забарвлення шкіри на холоді.
- Ймовірний СР - однофазне зміна забарвлення шкіри, що супроводжується онімінням або парестезією під впливом холоду.
- СР немає - зміни забарвлення шкіри під впливом холоду відсутні.
Більш ніж у 80% хворих виявляється первинний НГ. Для верифікації первинного СР застосовуються діагностичні критерії, запропоновані E. V. Allen і G. E. Brown в 1932 р і модифіковані в останні роки. Ці критерії, розроблені з урахуванням клінічних і деяких лабораторних показників, а також результатів капіляроскопії нігтьового ложа, включають [2]:
- симетричність епізодів вазоспазму;
- відсутність захворювань периферичних судин;
- відсутність гангрени, дигітальних рубчиков або пошкодження тканин;
- нормальні капіляри нігтьового ложа;
- відсутність АНФ і нормальне значення ШОЕ.
Середній вік розвитку СР становить 14 років; тільки у 27% хворих хвороба дебютує у віці старше 40 років [3]. При первинному СР симптоми хвороби зазвичай помірні, і тільки у 12% хворих спостерігаються інтенсивні епізоди вазоспазма [4]. Приблизно у 1/4 хворих СР виявляється серед родичів першої лінії [5].
Разом з тим при великому числі станів і захворювань, що асоціюються з СР, він вважається вторинним (таблиця).
Найбільш часто вторинний СР асоціюється з системною склеродермією, системний червоний вовчак, іншими захворюваннями сполучної тканини, гематологічними порушеннями і прийомом деяких ліків. При тривалому спостереженні за хворими, яким був поставлений попередній діагноз первинного СР, вдалося виявити, що у 13% з них на певному етапі хвороби розвиваються ознаки системного захворювання сполучної тканини (найчастіше - системної склеродермії) [6].
Незважаючи на ідентичність клінічних проявів первинного і вторинного СР, при цих двох станах є деякі відмінності в окремих ознаках. На ймовірність вторинного характеру СР вказують наступні ознаки:
- пізній вік початку;
- чоловіча стать;
- хворобливі епізоди вазоспазма з ознаками тканинної ішемії (виразки);
- асиметричний характер атак;
- наявність ознак іншого захворювання;
- лабораторні ознаки аутоімунних або судинних захворювань;
- виявлення АНФ;
- редукція і дилатація капілярів при капіляроскопії нігтьового ложа;
- поширений характер СР, що охоплює проксимальні по відношенню до пальців кистей і стоп ділянки.
Вторинний СР розвивається зазвичай у віці старше 30 років, відрізняється більш вираженими і болючими епізодами вазоспазма, структурними змінами капілярів [7]. АНФ має відносно низьку прогностичну цінність для захворювань сполучної тканини (30%), тоді як виявлення специфічних аутоантитіл значно підвищує ймовірність вторинного характеру СР [6, 8, 9]. Приблизно у 15-20% хворих СР, у яких виявляються специфічні аутоантитіла і / або капіляроскопічні зміни, але відсутні симптоми захворювань сполучної тканини, в подальшому (як правило, протягом двох років) розвивається те чи інше захворювання сполучної тканини [10, 11].
У всіх хворих з вперше виявленим СР необхідно проводити спеціальні дослідження з метою диференціальної діагностики первинного і вторинного характеру патології.
В першу чергу слід уточнити:
- чи є у пацієнта симптоми захворювань сполучної тканини, з якими найбільш часто асоціюється СР (артрити, міалгії, лихоманка, «сухий» синдром, шкірні висипання, ікардіопульмональние порушення);
- приймає хворий на момент дослідження будь-які препарати, особливо хіміотерапевтичні засоби;
- піддається хворий вібрації або інших механічних впливів, травмуючим кисті;
- чи пов'язані епізоди синдрому Рейно з певними позиційними змінами.
Необхідно враховувати, що клінічні ознаки асоційованого з СР захворювання можуть розвинутися після закінчення декількох місяців або років після початку НГ. Найбільш об'єктивним і специфічним інструментальним методом диференціальної діагностики первинного і асоційованого з системними захворюваннями сполучної тканини (насамперед з системною склеродермією) СР є капіляроскопія нігтьового ложа. У нормі капіляроскопічної картина являє собою правильний ряд рівномірно розподілених по краю нігтьового ложа і однакового розміру капілярів. При системній склеродермії, з якої найбільш часто асоціюється СР, зміни кількості капілярів (редукція) і їх розмірів (дилатація) з'являються на ранніх стадіях і часто передують розвитку клінічних ознак захворювання.
Диференціальна діагностика СР
Підвищена чутливість до холоду характерна для популяції в цілому. Холодна шкіра або неокресленість великою мірою крапчатость шкіри пальців, кистей і кінцівок вважаються нормальним відповіддю на вплив холоду. У хворих СР, крім підвищеної чутливості, під впливом холоду епізодично спостерігаються збліднення і ціаноз дистальних відділів пальців. СР слід відрізняти від акроцианоза - стану, що характеризується тривалим ціанозом кистей або стоп, який посилюється під впливом холоду.
Підвищену чутливість до холоду можуть викликати карпальний тунельний синдром і інші невропатії. При диференціальної діагностики слід враховувати такі стани, як кріопротеінеміі, диспротеинемии, контакт з полівінілхлоридом, наявність пухлини або гіпотиреозу. Якщо ознаки захворювання проявляються асиметрично, необхідно провести дослідження для виявлення оклюзійних захворювань великих судин. Атеросклероз не супроводжується типовими симетричними ознаками СР, але в ряді випадків виявляється переміжною кульгавістю при навантаженнях, асиметричним ураженням кінцівки, ізольованою або персистуючої дигитальной ішемією. Васкуліти, емболії або інші оклюзивні ураження судин можуть призводити до критичної ішемії, але не до розвитку типового НГ. Є докази того, що СР може служити клінічним проявом генералізованих вазоспастических захворювань, таких як стенокардія Принцметала і мігрень [12].
Сітчасте ливедо спостерігається також при васкулітах, антифосфоліпідним синдромі і оклюзійних захворюваннях периферичних судин, при яких, на відміну від СР, ця ознака має стійкий характер.
На замерзання кінцівок, їх оніміння і поколювання досить часто скаржаться хворі із захворюваннями периферичних судин, що супроводжуються зниженням кровотоку та ішемією. При СР, на відміну від захворювань периферичних судин, зазначені симптоми спостерігаються тільки під час вазоспазма і повністю проходять після відновлення вихідного кровотоку.
лікування СР
Загальні рекомендації для хворих первинним і вторинним СР:
- слід уникати тривалого перебування на холоді, в тому числі в неопалюваному і вологому середовищі;
- необхідно носити рукавиці замість рукавичок, гірше зберігають тепло, головний убір і тепла нижня білизна;
- слід відмовитися від куріння, споживання кави і кофеїн напоїв;
- необхідно оволодіти прийомами, за допомогою яких можна зменшити тривалість епізодів вазоспазму (зігрівання кистей в теплій воді або пахвовій області, швидкі кругові рухи кистей і ін.).
Дотримання зазначених рекомендацій часто буває досить для лікування хворих на первинний НГ.
Дигітальні артерії і терморегуляторні судини шкіри знаходяться переважно під симпатичним адренергическим контролем. Емоційний стрес може спровокувати дигітальну вазоспазм, а стан тривоги часто підсилює індуковані холодом атаки Рейно [13]. У таких випадках буває корисним призначення седативних засобів. Важливо уникати застосування препаратів, які можуть викликати вазоконстрикцію (симпатоміметики, клонідин, ерготамін, агоністи серотоніну рецепторів і ін.). Куріння може редукувати палацовий кровотік, внаслідок чого хворим СР слід відмовитися від цієї звички.
Медикаментозне лікування СР
У випадках частих і тривалих епізодів вазоспазму при первинному СР і у хворих вторинним СР необхідно призначення лікарської терапії. Для лікування СР застосовують препарати з вазодилатирующим дією або засоби, що впливають на реологічні властивості крові.
Блокатори кальцієвих каналів
Блокатори кальцієвих каналів володіють найбільшим вазоділатаціонним потенціалом. Препаратами вибору є дигідропіридинові похідні - ніфедипін, амлодипін, исрадипин і фелодипин. Він володіє короткочасним дією ніфедипін в разовій дозі 10-20 мг при 3-кратному щоденному прийомі значно зменшує частоту і вираженість, а в деяких випадках і тривалість епізодів вазоспазму [15]. Одноразовий прийом 5-20 мг ніфедипіну досить ефективно попереджає індукований холодом вазоспазм при прийомі за 15-20 хв до впливу холоду. При призначенні ніфедипіну спостерігається достовірне підвищення шкірного і м'язового кровотоку [16]. Приблизно у 1/3 хворих на тлі прийому ніфедипіну розвиваються побічні ефекти, серед них найбільш часто зустрічаються артеріальна гіпотонія, головний біль, гіперемія, тахікардія, набряки гомілок. Зменшення побічних ефектів можливе при призначенні ретардних форм ніфедипіну в добовій дозі 20-40 мг [17]. У хворих на первинний СР, в порівнянні з вторинним, терапевтичний ефект препарату зазвичай проявляється в більшій мірі. При тривалому прийомі ніфедипіну в великих дозах можливі парестезії, болі в м'язах, а також розвиток толерантності і зменшення лікувальної дії препарату.
Поряд з ніфедипіном, в лікуванні СР з успіхом застосовуються і інші похідні дигідропіридину - амлодипін, исрадипин і фелодипин, які відносяться до довготривалим препаратів [18]. Амлодипін призначається один раз в день в дозі 5 мг, при недостатньому ефекті добова доза може бути підвищена до 10 мг. Найбільш поширеним побічним ефектом амлодипіну є набряк щиколоток. Ісрадіпін призначається в дозі 2,5 мг 2 рази на день. Побічні ефекти у вигляді головного болю і гіперемії зазвичай носять помірно виражений характер. Фелодіпін застосовують в дозі 10 мг 1 раз на добу, переважно у вигляді лікарських форм, що забезпечують поступове вивільнення лікарської речовини. Блокатори кальцієвих каналів пригнічують активацію тромбоцитів, що також надає сприятливу дію при СР [19].
При наявності протипоказань або непереносимості блокаторів кальцієвих каналів для лікування СР застосовуються вазодилататори інших лікарських груп.
Призначення симпатолітичних препаратів обгрунтовано тим, що адренергічна стимуляція відіграє важливу роль в вазоконстрикції. Празозин достовірно зменшує вираженість і частоту вазоспазма у хворих з первинним СР [20].
Простагландини надають комплексний фізіологічний вплив, зокрема мова йде про вазодилатації, антиоксидантну дію, придушенні агрегації тромбоцитів та ін.
Алпростадил (вазапростан) при щоденних в / в інфузій 20-40 мкг препарату в 200 мл ізотонічного розчину NaCl протягом 15-20 днів достовірно зменшує як частоту, так і інтенсивність вазоспазма у хворих з первинним і вторинним СР [21].
Ілопрост зменшує число атак на тиждень і інтенсивність вазоспазма у хворих первинним і вторинним (асоційованим із системною склеродермією) СР в середньому на 39 і 35% відповідно [22].
Пентоксифілін має антиагрегаційні і слабким вазоділатаціонним дією. Призначається в комбінації з іншими судинорозширювальними препаратами на тривалий час.
У лікуванні СР застосовується ряд вазодилататорів (нітрогліцерин трансдермальний, гідралазин, папаверин, миноксидил), які можуть бути ефективними у окремих хворих. Однак часте розвиток побічних ефектів (системна гіпотензія, головний біль) обмежує застосування цих препаратів. Результати досліджень ефективності інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у хворих СР вельми суперечливі, в даний час препарати цієї групи не знайшли широкого застосування в клінічній практиці.
Ксантинолу нікотинат призначається в таблетках по 150 мг 3 рази на день. Тривалість прийому, з урахуванням переносимості та протипоказань до його призначення (як і інших препаратів нікотинової кислоти), встановлюється індивідуально і визначається ефективністю і переносимістю кошти.
Лікарська терапія СР має деякі обмеження, включаючи недостатній відповідь, розвиток толерантності при тривалому застосуванні, розвиток ряду побічних ефектів, багато з яких стають причиною скасування того чи іншого препарату. При неефективності консервативної терапії з метою зменшення проявів СР можливо хірургічне лікування - локальна дигитальная симпатектомія. Однак тривалість і очікувана вираженість лікувального ефекту симпатектомії досі не уточнені, в зв'язку з чим їх важко прогнозувати. Передбачувана ефективність симпатектомії може бути оцінена в доопераційний період за допомогою фармакологічної симпатектомії.
У більшості випадків СР є захворювання, що характеризується сприятливим прогнозом і стабільним перебігом. У дебюті захворювання, особливо при наявності факторів ризику вторинного характеру СР, всі хворі СР підлягають диспансеризації і лікарському огляду один раз на рік. Пацієнти повинні бути попереджені про необхідність додаткового візиту до лікаря при появі нових симптомів, що вказують на можливий розвиток захворювань, з якими найбільш часто асоціюється СР, насамперед системних захворювань сполучної тканини.
З питань літератури звертайтеся до редакції.
Р. Т. Алекперов, доктор медичних наук
Інститут ревматології РАМН, Москва