Сторінка 4 з 26
СИНДРОМ ХРЕБЕТНОГО нерва (3АДНІЙ шийногосимпатичного СИНДРОМ)
Загальні відомості
Цей синдром недостатньо відомий практичним лікарям. Лише один з 125 хворих був направлений в лікарню з діагнозом: деформуючий спондильоз шийного відділу з синдромом хребетного нерва. Решта надійшли в лікарню з діагнозами: церебральний арахноїдит (18 осіб), вестибулярна форма енцефаліту (2), хвороба Меньєра (4), вестибулопатія (9), травматична енцефалопатія, церебрастенія (13), минуще порушення мозкового кровообігу, спазм мозкових судин (5 ), мігрень (3), невралгія трійчастого нерва (4), гіпоталамічний синдром (3), гіпертензійного синдром (4), вегетативна дисфункція (23), нстероневротіческіе реакції (8), склероз судин головного мозку (9), деформуючий спондильоз шийного відділу з вторинним радикулітом (7), стін окардія (4), симпатичний трунціт грудного відділу (1), органічне захворювання центральної нервової системи неясної етіології (3), церебральна вазопатій (1 людина). Без діагнозу надійшли в лікарню 3 людини, вони скаржилися на приступообразні головний біль і запаморочення. У 43 хворих в минулому, задовго до початку захворювання, була травма голови. У одного хворого синдром хребетного нерва розвинувся через 1 1/2 року після травми шиї, йому передували шийний простріл і корінцевий синдром. Шийні простріли в минулому відзначали ще 13 осіб. У однієї хворої з деформуючим спондилезом синдром хребетного нерва виник відразу після травми на виробництві.
Вік хворих коливався від 29 до 65 років; 3 людини були молодше 30 років, 23-в віці від 31 до 40 років, 50 -від 41 до 50 років, 48 - від 51 до 60 років і одна людина - у віці 65 років. Жінок було 93, чоловіків -32.
У 34 хворих робота була пов'язана з напругою і однотипними рухами рук (Шлифовщица, ткалі, прядильниці, шофери, штукатури, маляри, теслі та ін.), 23 займалися важкою фізичною працею (вантажники, каменярі, бетонщики, стерженщіци і ін.), 24 - легкою фізичною працею (санітарки, прибиральниці, кравчині), 44 - розумовою працею (інженери, техніки, медичні сестри, бухгалтери, бібліотекарі).
Тривалість захворювання у 56 хворих не перевищувала 1 року: у 26 хвороба тривала від 1 року до 3 років, у 13 - від 3 до 5 років. у 22 - від 5 до 10 років і у 8 хворих - від 10 до 15 років. Тривалість тимчасової непрацездатності до направлення в лікарню у 37 хворих була менше 2 міс. у 30-від 2 до 3 міс. у 20-від 3 до 4 міс. у 3 хворих - від 4 до 5 міс. Надійшли в лікарню без листка непрацездатності 35 осіб, проте 23 з них протягом 6 міс - 1 року до надходження в лікарню часто були непрацездатними. Перед тим як зробити в лікарню 69 хворих лікувалися амбулаторно, 57 хворих - амбулаторно і в стаціонарі.
симптоматика
Основною скаргою хворих був головний біль, локалізована частіше в потиличній області (у 75 осіб), рідше - в потиличній, тім'яній, лобової і скроневої областях (у 49). У 1 людини біль локализовалась в половині особи-
У 33 хворих головний біль була односторонньою, у 57 - двосторонній, у 35 головний біль була двосторонньою, але переважала з одного боку. У більшості хворих (87 осіб) головний біль була постійною і нападоподібно різко посилювалася, у 25 - постійної і у 13 хворих вона виникала нападоподібно і поза нападу була відсутня. Звертало на себе увагу своєрідне поширення головного болю під час нападу. Біль починалася з потиличної області або з області шиї, поширювалася на тім'яну, скроневу, іноді лобову область, очні яблука. Таке ж поширення головного болю при синдромі хребетного нерва описують Я. Ю. Попелянский (1961), А. Ю. Ратнер (1963), W. Bartschi-Rochair (1949). Ряд хворих відзначали пекучу, пульсуючий головний біль. Вона супроводжувалася запамороченням (95 хворих), шумом у вухах (12), в голові (8), похитування при ходьбі (16). Відзначалися посилення головного болю, запаморочення при поворотах, нахилах голови. Погіршення стану, посилення головного болю в положенні лежачи відзначали 12 хворих. Підтримували голову руками при зміні положення тіла, при вставанні з ліжка 10 хворих. У 2 хворих головний біль посилювалася при нахилі голови вперед. У 1 хворого напад головного болю, що супроводжується запамороченням, серцебиттям, підвищеною пітливістю, загальною слабкістю, при нахилі голови вперед припинявся. Порушення зору (відчуття туману, сітки перед очима, злиття букв при читанні) було у 19 хворих. У більшості хворих головний біль поєднувалася з болем в області шиї, в руці, в грудній клітці.
Вже на підставі скарг хворих (особливість, локалізація головного болю, поширення, залежність головного болю і запаморочення від положення голови, поєднання головного болю і запаморочення з шумом у вусі, голові, з болем в області шиї, руці) можна припускати у них синдром хребетного нерва . Дані об'єктивного обстеження підтвердили цей діагноз. У 24 хворих спостерігалося вимушене положення голови (рис. 9, 10). У 5 хворих голова була нахилена вперед, у 12-у бік поразки, у 7 - в здорову сторону. У 49 чоловік відзначено обмеження обсягу рухів, а у 115 - хворобливість при рухах в шийному відділі хребта (частіше були обмежені і болючі нахили голови назад). У 80 хворих руху в шийному відділі хребта, особливо нахили голови назад, посилювали запаморочення.
Мал. 9. Остеохондроз шийного відділу хребта (Cv-Cvi і Cvi-Cvn) з синдромом хребетного нерва. Вимушене положення голови. Вигляд спереду. Хворий Г.
Мал. 10. Той же хворий. Вид ззаду.
У 23 хворих відзначено нерезкое зниження слуху, у 100 хворих - значна або різке підвищення вегетативних рефлексів при обертальної пробі. У 7 хворих виявлено порушення чутливості на обличчі, у 5 - гіпестезія шкіри половини особи, у 1 - гіпестезія половини чола і зовнішньої поверхні щоки, у 1 - гіперстезія шкіри половини чола і щоки. Розлади чутливості на обличчі у хворих з ураженнями шийних міжхребцевих дисків спостерігали W. Bartschi-Rochaix (1949), Н. Е. Kaeser (1955, 1956), Н. Schliack (1957). Патогенез цих порушень недостатньо ясний.
На рентгенограмі шийного відділу хребта у 68 хворих визначався деформуючий спондильоз (у 45 - в області Cv - Cvi, у 9 - в області Cvi - Cvn, У 4 - в області Civ - Cv, у 7 - в області Cv - Cvn, У 3 - в області Civ - Cvi), у 57 - остеохондроз (у 37 - на рівні Cv - Cvi, у 9-на рівні Cvi - Cvn, у 5-на рівні Civ-Cv, у 1 - на рівні Cm - Civ, у 3 - Cv - Cvn, у 2 - на рівні Civ - Cvi). При рентгенографії велике значення має виявлення не тільки дегенеративних змін на профільному знімку, але і остеофитов, спрямованих в канал поперечних відростків на прямих знімках. Остеофіти в області унковертебральних зчленувань (унковертебральний артроз) були виявлені при звичайній рентгенографії у 108 хворих. У 64 чоловік вони спостерігалися в області Cv - Cvi, У 15-у області Civ - Cv, у 13-у області Cvi - Cvn, У 10-у області Cv - Cvn, у 6 осіб - в області Civ - Cvi. На рентгенограмах черепа патологічних змін не відзначено. У 20 хворих поряд зі змінами в шийному відділі хребта був виявлений деформуючий спондильоз грудного відділу, у 24 - деформуючий спондильоз поперекового відділу.
У 15 хворих була досліджена спинномозкова рідина, яка виявилася у всіх випадках нормальної. Тиск спинномозкової рідини у всіх хворих було нормальним. У 5 осіб виявлені зміни на ЕКГ (синусова аритмія, поодинокі шлуночковіекстрасистоли, негативний 7V4). Розлади діяльності серця є, мабуть, наслідком залучення в патологічний процес зірчастого вузла, від якого бере початок хребетний нерв. У 54 хворих спостерігалися астеноневротичні реакції. Вираженого депресивного стану у хворих з синдромом хребетного нерва ми не спостерігали.
На ЕЕГ відзначено переважання швидких невисоких хвиль, при одиночному світловому подразненні реакція була виражена слабо, при світлових мигтіння спостерігалося засвоєння ритму більш високих частот 10-15 коливань в 1 с; часом виникали невеликі групи дифузних синхронних альфа-хвиль, а також переважання полі- ритмічної активності 10-14 в 1 з амплітудою до 40 мкВ. У однієї хворої відзначена дезорганізація електричної активності з відсутністю альфа-ритму, світлові спалахи викликали депресію електроактивних, ритмічний світло засвоювався всіма відділами кори. Спостерігалися спалахи білатерально-синхронних тета-коливань 6 в 1 з 35- 40 мкв. Виявлені зміни на ЕЕГ, що свідчать про патологію стовбурових структур, є, мабуть, наслідком поширення роздратування хребетного нерва на вегетативні освіти проміжного мозку. Дані літератури про зміни на ЕЕГ при синдромі хребетного нерва нечисленні. V. Metz (1955) зазначає на ЕЕГ різницю сторін, особливо в потиличній області. W. Tonnis, W. Krenkel (1955) у 2 хворих з 33 спостерігали одностороннє зниження альфа-хвиль в задніх відділах головного мозку, у 3 - уривчастість альфа-хвиль з накладенням тета-хвиль у всіх відведеннях. Л. Ю. Ратнер (1963) у 10 з 29 хворих виявив відсутність альфа-ритму, у 10 - уповільнення або посилення збудливості, у 9 хворих ЕЕГ була нормальною.
Прикладом синдрому хребетного нерва внаслідок шийного остеохондрозу може бути наступне спостереження.
Хворий А. 45 років, старший контролер автомобільного заводу, спрямований в лікарню з діагнозом: церебральний арахноїдит з вираженим астенічним станом для визначення працездатності. Скарги на постійну різкий головний біль, більше в лівій половині, приступообразно посилюється, запаморочення, загальну слабкість, іноді - біль в руках. Головний біль (в лобової, скроневої і тім'яної областях зліва) вперше з'явилася за 4 роки до вступу в лікарню. Лікувався амбулаторно і в санаторіях, часто в зв'язку з погіршенням стану мав лікарняний лист з діагнозом: вегетативна дисфункція, астеноневротичні реакції, невралгія трійчастого нерва.
При обстеженні в неврологічному стаціонарі зроблена спинномозкова пункція. Тиск спинномозкової рідини 190 мм вод. ст. склад нормальний (білка 0,33%, цитоз%). Діагноз: церебральний арахноїдит. Лікування: внутрішньовенно розчин гексаметілеітетраміна з глюкозою, внутрішньом'язово розчин вітаміну В. Стан дещо поліпшилася, потім знову погіршився.
Мал. 11. Рентгенограма шийного відділу хребта. Остеохондроз і унковертебральний артроз Cv-Cvi. Хворий А.
Було проведено лікування дегідратаційних і десенсибилизирующими засобами, рефлексотерапією. Покращення після проведеного лікування не відзначав. У нашу лікарню спрямований як довго хворіє (тривалість тимчасової непрацездатності 89 днів).
При обстеженні відзначені вимушене положення голови (голова дещо нахилена вперед), обмеження обсягу рухів і болючість при рухах в шийному відділі хребта (більше обмежені і болючі нахили назад), нечітка гіпестезія шкіри ульнарной поверхні правого передпліччя, зниження сухожильних і періостальних рефлексів на руках, гіпестезія шкіри лівої половини чола, невелике зниження слуху. Очне дно нормальне, на рентгенограмі черепа патологічних змін ІЕГ. На рентгнограмме шийного відділу хребта виявлено остеохондроз Cv-Cvi, унковертебральний артроз Cv-Cvi, більше зліва (рис. 11, 12).
Мал. 12. Профільна рентгенограма шийного відділу хребта того ж хворого.
Диференціальна діагностика
Синдром хребетного нерва доводиться диференціювати з церебральним арахноїдитом, мігренню, хворобою Меньєра, минущими розладами мозкового кровообігу. Проти арахноидита задньої черепної ямки свідчить відсутність застійних явищ на очному дні, змін на рентгенограмі черепа, менінгеальних симптомів. При дослідженні менінгеальних симптомів необхідно враховувати, що у хворих з синдромом хребетного нерва внаслідок шийного остеохондрозу можливе обмеження рухів в шийному відділі хребта. Мігрень з'являється в більш молодому віці зазвичай у спадково обтяжених осіб, її відрізняють пароксизмальность і періодичність болю і її відсутність між нападами. Для хвороби Меньєра типові поява ністагму під час нападу, неврит слухового нерва, відсутність головного болю. При диференціальної діагностики з минущими розладами кровообігу слід врахувати, що для гіпертонічних кризів характерні різке підвищення артеріального тиску, виражені загальномозкові симптоми, зміни очного дна, а для порушення кровообігу по типу судинно-мозкової недостатності при церебральному атеросклерозі, стенозі, тромбозі і патологічних перегини хребетних артерій важча клінічна картина - падіння артеріального тиску, минущі органічні симптоми (диплопія, парез погляду, нар ушкуваннЯ конвергенції, ністагм, атаксія, порушення фонації і ковтання, гемианопсия, провідникові порушення чутливості і інші патологічні явища).
експертиза працездатності
Експертиза тимчасової непрацездатності при синдромі хребетного нерва внаслідок шийного остеохондрозу грунтується на виявленні вираженості головного болю, запаморочення під час нападу і частоти нападів. Про різкого головного болю свідчать вимушене положення голови, посилення головного болю при нахилах і поворотах голови, посилення запаморочення при зміні положення голови і тіла. При різкій головного болю або різкому запамороченні, при частих нападах хворі тимчасово непрацездатні. При поліпшенні стану, зменшенні головного болю і запаморочення хворі можуть приступити до роботи. Хворим з синдромом хребетного нерва протипоказана робота, пов'язана з підняттям тяжкості, вимушеним положенням голови і тулуба, з частими нахилами і поворотами голови. Зазначені руху при остеофіти в області унковертебральних зчленувань або підвивиху по Ковачу сприяють травматизації хребетного нерва. Через запаморочення хворим не слід працювати на висоті, на транспорті, у рухомих механізмів. Якщо перехід на іншу роботу неможливий без втрати кваліфікації, то хворих слід направляти на ЛТЕК. При синдромі хребетного нерва внаслідок шийного остеохондрозу немає необхідності встановлювати інвалідність II групи. Якщо синдром хребетного нерва у осіб з шийним остеохондрозом виникає після травми голови, шиї на виробництві та тягне за собою втрату працездатності, то причиною непрацездатності слід вважати виробничу травму. В результаті обстеження ми встановили тимчасову непрацездатність у 52 осіб, працездатні на своїй роботі були 35, рекомендовано пристрій на роботу в полегшених умовах без втрати кваліфікації (по лінії ЛКК) 18 хворим, спрямовані на ЛТЕК 20 хворих. Тимчасова непрацездатність великого числа хворих пояснюється тим, що діагноз у них був встановлений вперше і патогенетичне лікування не проводилося. Ми розраховували, що після такого лікування стан покращиться і хворі зможуть приступити до роботи.