Проблема хірургічного лікування поєднаних захворювань органів черевної порожнини давно привертає увагу фахівців різних областей. За даними ВООЗ, у 20-30% хірургічних хворих є два і більше поєднаних захворювання, що вимагають оперативного лікування. Кількість таких хворих збільшується в міру поліпшення технічної бази і підвищення інформативності діагностичних методів обстеження на догоспітальному етапі, збільшення тривалості життя людей і підвищення інтересу населення до стану власного здоров'я. Принцип одночасного позбавлення від декількох захворювань, безсумнівно, привабливий для пацієнтів і є предметом активного обговорення фахівців.
Симультанна операція - це одночасне виконання двох або кількох самостійних операцій з приводу різних захворювань, при яких показано оперативне лікування.
80-і роки ознаменувалися народженням принципово нової області оперативної техніки - лапароскопічної хірургії. Найбільш поширені хірургічні операції на органах черевної порожнини і малого таза пережили друге народження у виконанні лапароскопічних хірургів. До теперішнього часу накопичений величезний досвід лапароскопічних операцій на різних органах черевної порожнини. Досить повно визначено показання до того чи іншого методу втручання. Зараз майже всі операції при гінекологічних захворюваннях можливо виконати або лапароскопічно, або з використанням лапароскопічного допомоги. Що стосується холецистектомії, то ця операція стала еталоном в ендоскопічної хірургії. До 90% холецистектомій у всьому світі виконуються лапароскопически.
Переваги ендоскопічних операцій перед відкритими сьогодні не викликають сумніву. Мала травматичність, хороший огляд і доступ до всіх областей черевної порожнини, мінімальний больовий синдром в післяопераційному періоді, ранні терміни активізації хворих - все це є серйозними передумовами до використання лапароскопічної техніки і при лікуванні поєднаних захворювань органів черевної порожнини. У літературі з'являються повідомлення про симультанних лапароскопічних операціях. Але найчастіше це опис або окремого спостереження, або супутніх основний тематичної групи нечисленних втручань.
Матеріал і методи
При визначенні показань до виконання симультанних операцій враховувалися вік пацієнтки, наявність важких супутніх захворювань серцево-легеневої та інших систем і пов'язаний з цим ризик анестезіологічної допомоги відповідно до класифікації об'єктивного статусу хворого (ASA), прийнятої Американським товариством анестезіологів в 1961 р Обсяг основного і симультанного втручань є основною ланкою в оцінці можливості проведення таких операцій. У більшості хворих в дослідженні в якості основного етапу планувалися операції на матці та придатках. У 5 з них передбачалася досить об'ємна операція - ампутація матки, що вимагало певного відбору і передопераційної підготовки. Тому (з урахуванням симультанній холецистектомії) відбиралися хворі з тяжкістю стану не вище 2 Е класу. В інших випадках можливість проведення втручання визначалася індивідуально і з менш суворими обмеженнями.
Технічні аспекти симультанних втручань
Всі операції проводили під загальним знеболенням. Після накладення пневмоперитонеума перший прокол робили в області пупка і виконували лапароскопію. При цьому оглядали порожнину малого таза, подпеченочное простір, оцінювали ступінь вираженості морфологічних змін і наявність запалення підлягають видаленню органів, особливості анатомії і наявність передаються статевим шляхом в зоні майбутньої операції. За результатами ревізії будували подальшу тактику оперативного втручання. Для полегшення огляду хвору поперемінно переводили в положення Тренделенбурга або в положення, протилежне Тренделенбурга - в залежності від зони обстеження.
Особливістю симультанних операцій в проведеному дослідженні була значна віддаленість органів, що підлягають втручанню, один від одного. Тому розміщення проколів для введення інструментарію надавали особливого значення. Стандартними для проведення втручань на матці та придатках (після введення лапароскопа) є проколи в обох пахово-клубових областях черевної стінки. При ампутації матки вводили 12-міліметрові троакари з обох сторін для можливого використання зшивачів. Якщо планувалася консервативна міомектомія, зліва вводили троакар 10 мм під морцеллятора, праворуч - троакар 5 мм. При менших за обсягом втручань, таких як видалення кісти яєчника, придатків, коагуляція вогнищ ендометріозу та ін. Використовували два 5-міліметрових троакара.
Для холецистектомії в стандартній ситуації, крім пупкового, роблять ще три проколи:
10-міліметровий в епігастральній ділянці;
два 5-міліметрових в правому підребер'ї.
Вони призначені для введення затискачів, якими асистент маніпулює з жовчним міхуром під час операції. В процесі відпрацювання техніки ми помітили, що затиск, введений в крайній правий троакар, після тракції жовчного міхура за дно, як правило, залишається в фіксованому положенні більшу частину операції. Тому зміщення правого латерального доступу вниз до рівня пупка або на кілька сантиметрів нижче не ускладнює тракцию жовчного міхура при його виділенні. З іншого боку, цей доступ виявляється достатнім при маніпуляціях на матці і придатках.
У випадках, коли основним етапом симультанній операції була ампутація матки, використовувалася техніку трьох проколів. Троакари вводилися в правій і лівій пахово-клубових областях симетрично, забезпечуючи максимальну зручність для проведення більш складного етапу операції. Для виконання подальших ЛХЕ робили два додаткових проколу в епігастрії (10 мм) і в правому підребер'ї по среднеключичной лінії. Тракцию міхура за дно здійснювали подовженим (50 см) граспером, проведеним через раніше встановлений троакар в правій пахово-клубової області. Довжина інструмента і діапазон рухів забезпечували адекватну експозицію під час холецистектомії.
З використанням даної техніки були виконані 4 надпіхвова ампутація матки без придатків і одна ампутація, доповнена видаленням правих придатків в зв'язку з наявністю серозної цистаденома правого яєчника. Після основного етапу всім хворим була виконана симультанна холецистектомія через описаний вище нестандартний доступ. Операції пройшли без особливих технічних труднощів.
Консервативна міомектомія в якості основної операції була виконана 9 хворим. Ці втручання менш травматичні, ніж ампутації, і не настільки складні в технічному відношенні. Тому, з огляду на майбутнє втручання на жовчному міхурі, була зміщена точка введення правого троакара вертикально вгору на 4-5 см з пахово-клубової області. Таке розташування доступу не позначалося на якості міомектомії, але в ряді випадків значно полегшувало експозицію жовчного міхура.
Видалення кіст яєчників як основний етап операції вироблено 22 хворим, трубна стерилізація - 2, коагуляція вогнищ ендометріозу на парієтальноїочеревині - 3. Такі втручання не складніше самої холецистектомії. При цих втручаннях виробляли вкол правого троакара ще вище, на рівні пупка, полегшуючи тим самим виконання симультанній холецистектомії. Крім того, в цій групі були розширені показання до симультанному втручанню, виробляючи холецистектомії з приводу ускладнених форм жовчнокам'яної хвороби.
У 8 хворих з 49 жінок холецистектомія стала основним етапом. У 5 з них на операції була виявлена хронічна емпієма жовчного міхура, у 3 хронічний холецистит ускладнився холедохолитиазом, що зажадало дренування загальної жовчної протоки по Холстеду.
У 5 спостереженнях необхідність виконання симультанній операції на придатках була встановлена на догоспітальному етапі. Після введення лапароскопа оцінювали ступінь вираженості морфологічних змін жовчного міхура і визначали точки введення троакара відповідно до вимог основного етапу втручання. В результаті тільки у 2 хворих ситуація дозволила змістити правий латеральний прокол вниз на рівень пупка. В інших випадках, з огляду на наявність інфільтративно-запальних змін стінки міхура, явища перихолецистити або необхідність дренування загальної жовчної протоки, були використані стандартні доступи. У цих хворих для виконання втручань на органах малого таза додатковий 5-міліметровий троакар вводили в лівій клубової області.
У 3 хворих кісти яєчників були виявлені интраоперационно при ревізії органів черевної порожнини. Після видалення жовчного міхура за стандартною методикою був встановлений додатковий троакар в лівій клубової області, хвора переведена в положення Тренделенбурга і потім виконана симультанну операцію на придатках. Таким чином, весь комплекс оперативного посібники проводився з п'яти троакарних доступів.
Витяг віддалених кіст і придатків матки, як і жовчного міхура, здійснювали через прокол для 10-міліметрового троакара в області пупка. Після надпіхвова ампутації матки препарат, як і жовчний міхур, витягували через мінілапаротомного розріз у лівій пахово-клубової області.
Операцію закінчували дренуванням подпеченочного простору і малого тазу. Дренажі встановлювали через лівий клубової доступ (малий таз) і правий латеральний доступ для холецистектомії (подпеченочное простір).
результати
Всі втручання були виконані лапароскопічно. Виник в одному випадку интраоперационное ускладнення було пов'язано з травмою лівої нижньої надчеревній артерії при мінілапаротоміі в ході вилучення тіла матки після ампутації. Це зажадало розширення і ревізії рани з лігуванням судини, що кровоточить.
Операційний час при поєднанні надпіхвова ампутації матки з холецістектоміей склало 110 + 15 хв, при поєднанні холецистектомії з втручаннями на придатках матки або консервативної міомектомією - 90 + 12 хв.
Ускладнень в ранньому післяопераційному періоді, пов'язаних з характером і обсягом перенесеного втручання, не було. Післяопераційне лікування включало антибактеріальну, інфузійну і симптоматичну терапію. З огляду на відсутність вираженого больового синдрому, активізацію пацієнток починали вже в першу добу після операції. Середня тривалість перебування хворих в стаціонарі склала 3-5 днів. Випадків летального результату не було.
Обговорення результатів
Як вже зазначалося вище, питання про можливість одномоментного хірургічного лікування поєднаних захворювань органів черевної порожнини неодноразово піднімалося ще з 70-х років минулого століття. При всій привабливості проблема не могла бути широко реалізована, перш за все, через високу травматичності лапаротомних доступів. З появою лапароскопічної техніки вирішення цієї проблеми стало реальним. На сучасному етапі вже не підлягає обговоренню питання, "можна" або "не можна", а як наступний щабель повинні вирішуватися технічні аспекти лапароскопічних симультанних операцій, визначатися алгоритм передопераційного обстеження, інтраопераційна тактика і особливості післяопераційного ведення хворих в залежності від характеру, тяжкості та комбінації виявлених захворювань.
Представлене дослідження присвячене частково рішенням саме цих завдань. Зокрема, розроблені технічні прийоми симультанних лапароскопічних втручань при різних захворюваннях органів, якщо можна так висловитися, максимально віддалених один від одного в черевній порожнині. При традиційній операції ця ситуація зажадала б одного широкого, або двох окремих лапаротомних доступів, що, безсумнівно, збільшувало б травматичність втручання і відповідним чином відбилося на перебігу післяопераційного періоду. Хірурги не тільки не зустріли якихось значних технічних труднощів в процесі втручання, але їм навіть вдалося знизити травматичність лапароскопічної операції за рахунок використання "загального доступу" і затиску з подовженою робочою частиною. Тривалість симультанних втручань оцінити важко через широке різноманіття, як варіантів, так і обсягу виконуваних операцій.
За даними літератури, тривалість поєднаних операцій при традиційних доступи навіть при значних обсягах у досвідченого хірурга не перевищувало 3 ч, складаючи в середньому 90 + 35 хв. У нашому дослідженні ці цифри можна порівняти, хоча час втручання для дослідників було основним показником якості лікування.
Відсутність ускладнень в ранньому післяопераційному періоді і рання активізація хворих також свідчать на користь виконання розширених лапароскопічних втручань. Нарешті, терміни перебування пацієнтів у відділенні після симультанних втручань можна було порівняти з термінами у хворих після звичайних лапароскопічних операцій.