Інсулін - гормон, що виробляється бета-клітинами підшлункової залози і відповідає за засвоєння глюкози тканинами організму, був відкритий в 1921 році Ф. Бантінгом і Ч. Бестом в Університеті Торонто (Канада). І до сих пір це відкриття залишається одним з великих «проривів» медицини, оскільки дозволило абсолютно змінити долю пацієнтів з цукровим діабетом (СД) 1 типу. До 1921 року діагноз «Цукровий діабет 1 типу» був, по суті, смертельним вироком: пацієнти, в організмі яких не вироблявся інсулін, дуже швидко гинули від діабетичного кетоацидозу
А що ж з пацієнтами з ЦД 2 типу? Аж до середини 50-х років минулого століття - до впровадження в клінічну практику таблетованих цукрознижувальних препаратів - інсулін залишався єдиним медикаментозним засобом лікування ЦД 2 типу. Справедливості заради, довгий час, аж до кінця 90-х років минулого століття, вважалося, що цукровий діабет 2 типу взагалі можна не лікувати. Однак результати Британського дослідження діабету справили революційний переворот в наших уявленнях: виявилося, що за допомогою дієти не вдається підтримувати нормальний рівень цукру в крові, т. Е. Пацієнти живуть з підвищеним рівнем цукру в крові і у них розвиваються пізні ускладнення ЦД. Крім цього, на ЦД 2 типу - захворювання прогресуюче, тобто поступово вироблення власного інсуліну буде знижуватися, а це значить, що необхідно постійно посилювати цукрознижувальної терапії, призначаючи пацієнтові не один, а кілька препаратів. По-третє, стало зрозуміло, що чим краще контроль СД, тим нижче ризик розвитку та прогресування всіх його ускладнень. Так в результаті Британського дослідження вперше стало зрозуміло, що своєчасне призначення інсуліну знижує ризик розвитку всіх ускладнень ЦД.
Отже, де ж місце інсуліну в сучасній терапії ЦД 2 типу? Адже як ми знаємо, з одного боку, при цьому захворюванні власний інсулін виробляється, а з іншого - є дуже багато інших препаратів в таблетках, що знижують рівень цукру в крові.
По-перше, відразу обговоримо стану, при яких пацієнта з ЦД 2 типу переводять на інсулін тимчасово, тобто в подальшому можливе повернення до вихідної цукрознижувальної терапії.
- Гострі ускладнення цукрового діабету, такі як діабетичний кетоацидоз і гіперглікемічний гіперосмолярний синдром
- оперативні втручання
- Серцево-судинні «катастрофи»: інфаркт міокарда, інсульт
- Важкі запальні та інфекційні захворювання (пневмонія, остеомієліт і т.д.)
- вагітність
А тепер перейдемо до обговорення ситуацій, коли ж пацієнтам з ЦД 2 типу необхідно призначення інсуліну як постійної терапії і які особливості терапії інсуліном.
Ми знаємо, що при ЦД 2 типу, на відміну від СД 1 типу, свій інсулін виробляється, але його недостатньо, щоб підтримувати нормальний рівень цукру в крові: зниження вироблення інсуліну відбувається задовго до встановлення діагнозу. До моменту виявлення захворювання секреція інсуліну становить 50% від початкової і надалі продовжує знижуватися. Саме тому при ЦД 2 типу потрібне постійне посилення цукрознижувальної терапії. При цьому бажано, щоб цукрознижувальна терапія зберігала і підтримувала секрецію інсуліну - це дозволить відстрочити переклад пацієнта повністю на інсулінотерапію.
В одному зарубіжному дослідженні призначення інсуліну пацієнтам з вперше виявленим ЦД 2 типу призвело до відновлення секреції інсуліну. Дослідники написали, що «... β-клітини здаються« відпочили ». Разом з тим, досягнення нормального рівня цукру в крові можливо і в результаті застосування таблетованих препаратів. Тому в іншому дослідженні подивилися, яке ж все таки лікування ЦД 2 типу «відновлює» β-клітини. Були сформовані 3 групи пацієнтів з вперше діагностованим ЦД 2 типу в кожній групі на 1 місяць призначали різне лікування. Групі 1 - введення інсуліну за допомогою інсулінової помпи, групі 2 - введення інсуліну тривалої дії 1-2 рази на добу і інсуліну короткого дії перед їжею і групі 3 цукрознижувальні препарати. Протягом року після відміни лікування половині пацієнтів, які отримували інсулін, ніякої цукрознижувальної терапії не було потрібно, тоді як у 3/4 пацієнтів, які отримували таблетовану терапію, довелося відновити лікування. Про що це говорить? Це говорить про те, що навіть короткочасне призначення інсуліну на ранньому етапі ЦД 2 типу дозволяє відновити секрецію інсуліну β-клітинами.
В даний час як мінімум дві провідні діабетичні асоціації - Російська асоціація ендокринологів та Американська асоціація клінічних ендокринологів рекомендують початок інсулінотерапії у пацієнтів з вперше діагностованим ЦД 2 типу при рівні HbA1c> 9%.
Досягнення і підтримання нормального рівня цукру в крові призводить до зниження ризику розвитку і прогресування всіх ускладнень ЦД: ураження дрібних судин ока (призводить до сліпоти), ниркової недостатності, ураження нервових волокон, інфаркту міокарда, а також до зниження смертності.
До кінця ХХ століття застосування інсуліну для терапії ЦД 2 типу поза гострих станів або без наявності важких ускладнень була радше винятком, ніж правилом. В даний час ситуація змінилася і цьому є наукове пояснення: інсулін - це один з рівноправних способів лікування ЦД, а не «останній шанс» або маркер особливо важкого СД. Інсулін - найсильніший цукрознижувальний препарат, до того ж до нього, на відміну від таблетованих та ін'єкційних цукрознижувальних препаратів, немає протипоказань. Таким чином, якщо ви отримуєте цукрознижувальної терапії, але при цьому глікемічний контроль залишається незадовільним, то посилення терапії за допомогою інсуліну необхідно в наступних ситуаціях:
- Ви отримуєте 2 препарату, але терапія неефективна - додавання третього препарату, швидше за все, не приведе до досягнення цілей лікування
- Ви отримуєте 1 препарат, і є протипоказання до додаванню будь-яких інших препаратів або лікар вважає інсулін єдиним ефективним для вас варіантом інтенсифікації терапії
- Рівень HbA1c> 9% незалежно від числа одержуваних препаратів - в цьому випадку додавання будь-якого препарату, крім інсуліну, не приведе до досягнення цілей лікування
Тепер ми знаємо, що чим раніше розпочато терапія інсуліном, тим краще результат - досягнення нормального рівня цукру в крові і HbA1c.
У реальному житті до останнього часу інсулінотерапію починали в середньому через 8-9 років від моменту встановлення діагнозу. На цьому етапі для досягнення нормального рівня цукру в крові в більшості випадків не вдається обмежитися лише додаванням 1-2 ін'єкцій інсуліну до таблетованих препаратів - часто потрібно повністю перевести пацієнта на інсулін. Таким чином, зараз цілком очевидно, що чим раніше (при незначному погіршенні глікемічного контролю) розпочато терапія інсуліном, тим швидше буде досягнутий хороший рівень цукру в крові і HbA1c. В результаті, по-перше, можна буде відстрочити переклад на інсулінотерапію з багаторазовим введенням препарату, і по-друге, уникнути прогресування пізніх ускладнень діабету.
По-четверте
Своєчасне призначення інсуліну не призводить до збільшення маси тіла.
Дуже часто лікарі і пацієнти побоюються, що призначення інсуліну призведе до збільшення ваги. Звичайно, це зовсім не філософський, а медичне питання: "Що небезпечніше - збільшення ваги на кілька кілограмів при хорошому рівні цукру в крові на інсулінотерапії або прогресування ускладнень при збереженні ваги і поганому гликемическом контролі?". Відповідь очевидна: прогресування ускладнень набагато небезпечніше! Тим більше, що зараз з'явилися докази, що чим раніше будуть розпочато терапія інсуліном, тим менше буде збільшення ваги - не більше 0,5-1 кг. А вже якщо згадати, що необхідно дотримуватися рекомендацій з харчування та збільшити фізичну активність, то навіть такого незначного підвищення ваги вдасться уникнути!
Таким чином, в даний час ми знаємо, що своєчасне призначення інсуліну відновлює і підтримує власні резерви інсуліну в організмі і дозволяє відстрочити переклад пацієнта повністю на терапію інсуліном, дозволяє досягти цілей лікування у більшості пацієнтів, знижує ризик розвитку / прогресування пізніх ускладнень ЦД, має мінімальну впливом на вагу.
Бар'єри до інсулінотерапії
І, нарешті, настав момент для обговорення пов'язаних з інсуліном факторів, які викликають стурбованість і є основними бар'єрами для своєчасного початку інсулінотерапії з боку пацієнтів.
Було проведено велике міжнародне дослідження, яке показало, що для 50% пацієнтів з ЦД 2 типу, які ніколи не отримували терапію інсуліном, основною проблемою є страх введення інсуліну. Таким чином, страх самостійної ін'єкції препарату викликає набагато більше побоювань, ніж режим дозування, побічні ефекти, контроль глікемії. Як змінюється ця цифра у пацієнтів, які вже отримують інсулін? Виявилося, що таких пацієнтів стає майже в 20 разів менше - менше 3%. Про що це говорить? А говорить це про те, що ін'єкції не так страшні, як здається: «Очі бояться, а руки роблять». Треба пам'ятати, що якби інсулін можна було вводити якось інакше - у вигляді таблеток, спреїв, нашкірних гелів, то, звичайно, ніхто б не став рекомендувати ін'єкції - це, звичайно, більш трудомісткий шлях потрапляння ліки в організм. Роботи зі створення нових неін'єкційних інсулінів зараз ведуться, але поки це майбутнє. Давайте обговорювати сьогодення.
Інсулін вводиться підшкірно, а не внутрішньом'язово, відповідно, таку ін'єкцію самостійно зробити набагато простіше. Недарма пацієнти з СД 1 типу самостійно вводять собі інсулін 4 і більше разів на добу.
Багато інсуліни тепер вводяться за допомогою шприц-ручок, які забезпечують точність дозування, роблять ін'єкцію легшою і не такою хворобливою (останнє - за рахунок застосування тонких голок, які підлягають регулярній зміні) і дозволяють носити препарат з собою при необхідності.
Міжнародне співтовариство визнало, що найбільш прийнятним початком інсулінотерапії є так званий базальний режим - введення інсуліну тривалої дії 1 чи 2 рази на добу в один і той же час незалежно від часу прийому їжі. Крім того, в даний час проведені дослідження, які показали, що призначення 1-2 ін'єкцій інсуліну тривалої дії не вимагає госпіталізації - пацієнти прекрасно справлялися в амбулаторних умовах, причому збільшували дозу інсуліну не менше, а часом і більш активно, ніж це робили лікарі.
Таким чином, і це підтверджують опитування пацієнтів, самостійна ін'єкція не так страшна - цього просто необхідно навчитися (див. Розділ з техніки введення інсуліну), адже правильність виконання ін'єкції - одна із запорук підтримки нормального рівня цукру в крові. І ще важливо пам'ятати, що саме по собі призначення інсуліну - це не панацея, необхідний контроль рівня цукру крові і своєчасне збільшення дози інсуліну (адже ви ж не завжди брали одну і ту ж дозу цукрознижувальних препаратів?), Яка підбирається індивідуально і залежить і від вихідного рівня цукру в крові, і від маси тіла, і від ряду інших факторів.
І знову хочеться процитувати великого професора Еліота Джосліна: «Інсулін - ліки не для дурнів, а для розумних, будь то лікарі або пацієнти».