1. «Відкриті» і закриті операції на серці. Поняття. Показання до оперативного лікування. Відкриті операції - виконуються на непрацюючому серце при ісп АІК. Кардіоплегія. - оборотна зупинка серця з ісп спеціальних розчинів (калій, натрій, хлор, кальцій, глюкоза, манітол, альбумін, препарати, що захищають мембрану миоцита, що запобігають набряк і гипоксическое ушкодження) вводяться безпосередньо в коронарні артерії через спеціальні канюлі або в корінь висхідній температура 12- -16 ° С Показання до хірургічного лікування хронічної ішемічної хвороби серця. Клінічні: 1.Стенокардія III-IV фк при безуспішності медикаментозної терапії і задовільній функції 2.Постінфарктная стенокардія II-IV фк при задовільній функції. Стенокардія II фк при наявності високих факторів ризику раптової смерті. 3.Постінфарктная аневризма лівого шлуночка при наявності клініки стенокардії, без розвитку клініки вираженої серцевої недостатності (> II-б). Морфологічні: 1.Стеноз стовбура лівої вінцевої артерії 50% і більше. 2.Стеноз однією з основних гілок лівої вінцевої артерії лівого шлуночка або правої вінцевої артерії 75% і більше. 3.Сочетаніе 2-х і більше стенозов (50% і більше) гілок лівого шлуночка. лівої і (або) правої вінцевих артерій. Хір. лікування аритмій, аневризм, пухлин, інф. ендокардиту, абсцесів серця (гостре руйнування клапанів, арт. тромбоемболії, грибковий ендокардит, інф. ендокардит клапанного протеза, неефф. етіотропної терапії на протязі 3 тижнів.), поранення серця.
2. Штучне кровообіг. Поняття. Загальні принципи. На період виконання внут рісердечного етапу операції кровообіг і газообмін забезпечують за допомогою АІК, (складається з роликового насоса, оксигенатори, теплообмінника і системи управління). По трубках, введеним у верхню і нижню порожнисті вени, кров внаслідок гравітації відтікає в оксигенатор Використовують міхур ковий оксигенатор, в якому кров змішується з подаються киснем, і мембранний, в якому газообмін здійснюється через спеціальну пластмасову плівку, що розділяє кров і нагнітаються гази Це різко зменшує травму формених еле ментів і білків крові Насос нагнітає оксигенированную кров у висхідну аорту або в стегнову артерію Заповнюють всю екстракорпоральну систему донорською кров'ю при операціях у дітей та кровозамінників, плазмою, розчином альбуміну для операції у дорослих, коригуючи електролітний склад і кислотно-лужний стан На кожен літр обсягу заповнення добав-ляють 60-80 мг гепарину. Перед підключенням магістралей в вену хворому також вводять гепарин з розрахунку 4 мг / кг. Після закінчення екстракорпорального кровообігу гепарин нейтралізують введенням розчину протаміну сульфату під контролем показників процесів згортання крові. При операціях у дорослих використовують штучний кровообіг (при температурі 28--24 ° С), а при корекції деяких складних вроджених вад у дітей застосовують гіпотермію Зниження температури дозволяє значно зменшити об'ємну швидкість перфузії, а при температурі тіла 16-18 ° С навіть зупинити кровообіг на 30-40 хв після закінчення всередині-сердечного етапу операції температуру крові поступово підвищує фізичну-ють і закінчують перфузію після повного зігрівання хворого до 37 ° С. Кардіоплегія. Практично всі внутрішньосерцеві операції в умовах штучного кровообігу виконують на тимчасово зупиненому, розслабленому серце Для досягнення такої об-ритмами зупинки серця використовують спеціальні кардіоплегічним розчини, які після стискання висхідної аорти вводять безпосередньо в коронарні артерії через спеціальні канюлі або в корінь висхідної аорти Збереження енергетичн-ських ресурсів досягається моментальної зупинкою серця і швидким його охолодженням з подальшим підтриманням температури міокар а на рівні 12--16 ° С В кардіоплегічним рас-твор входять: калій, натрій, хлор, кальцій, глюкоза, манітол, альбумін. Застосовують також препарати, що захищають мембрану миоцита, що запобігають набряк і гипоксическое пошкодження Після операції і відновлення коронарного кровообігу міокард зігрівається і серцеві скорочення відновлюються.
3. Відкрита артеріальна протока. Клініка. Показання до оперативного лікування. 16 - 24% від ізольовано, у 5--20% поєднаний. Скидання крові в мале коло кровообігу може досягати 50-70% УО, рефлекторний спазм артерій легкого (запобігає переповнення легенів кров'ю і розвиток набряку), вторинні незворотні зміни (гіперплазія капілярів, гіпертрофія м'язового шару артеріол, потовщення інтими, звуження просвіту судин), зростає навантаження і на правий шлуночок. Скидання потім стає двонаправленим або з легеневої а. в аорту. Клініка і діагностика: задишка, що підсилюється при навантаженні, серцебиття. Дитина відстає в фі-зичних розвитку, часто хворіє на пневмонію. ціаноз при синдромі Ейзенменгера (різка легенева гіпер-тензо), над областю серця вислуховується непрерив-ний систоло-діастолічний "машинний" шум, ЕКГ - нормограми або ознаки ги-пертрофіі лівого шлуночка. При стійкою легеневої гіпертензії - правограмма. Rg: посилення легеневого малюнка, вибухне дуги легеневої артерії, поява "ампутованих" артеріальних гілок. При зондуванні серця поряд зі збільшенням тиску в правому шлуночку і в легеневій артерії в останній виявляють збільшення ступеня насичення крові киснем в порівнянні з насиченням її в порожнині шлуночка. Аортографія - потрапляння контрасту в легеневу артерію. Ускладнення: підгострий бак-ріальних ендокардит, аневризматическое розширення протоки з подальшим розривом і кровотечею. Лікування: тільки оперативне - з лівостороннього трансторакального доступу. Артеріальна протока виділяють, перев'язують двома лігатурами і прошивають третьої лигатурой, яку накладають між двома першими або прошивають за допомогою спеціального апарату. При широкому протоці його перетинають, а кінці вшивають обвівним швом У слу-чаї аортолегочного свища операцію проводять в умовах спокуса-ного кровообігу Дефект закривають шляхом вшивання латки з синтетичного матеріалу після поздовжнього розрізу висхідної аорти.
4. Дефект міжпередсердної перегородки. Клініка. Показання та види хірургічних операцій. ВВЕ. В ізольованому вигляді у 7--25% хворих. Розрізняють первинний і вторинний дефекти (недорозвинення первинної або вторинної перегородки). Первинні - в нижній частині перегородки та со-подружжя з дефектом міжшлуночкової перегородки і розщепленням передневнутренней стулки мітрального клапана. Діаметр дефекту коливається від 1 до 5 см Вторинні - більш часто (у 75--95% хворих) У задніх відділах міжпередсердної перегородки. Серед них виділяють: високі дефекти (в області впадання верхньої порожнистої вени), низькі дефекти (в області впадання нижньої порожнистої вени) і дефекти в області овального вікна Вторинні дефекти часто поєднуються з впаданням правих легоч-них вен в праве передсердя приблизно у 30% хворих .Сброс (шунтування) артеріальної крові з лівого передсердя в праве. Виникає перевантаження правого шлуночка, що веде до його гіпертрофії, подальшій дилатації і переповнення судинної системи легенів надмірною кількістю крові, а це викликає легеневу гіпертензію (рефлекторну, потім необоротну) Клініка. найбільш часті симптоми задишка, напади серцебиття, швидка стомлюваність при звичайному фізичному навантаженні, відставання в рості, схильність до пневмоній і простудних захворювань. При об'єктивному дослідженні наявність серцевого горба. У другому міжребер'ї зліва - систолічний шум. Над легеневою артерією II тон посилений, розщеплення II тону. На ЕКГ: деформація зубця Р, подовження інтервалу Р - Q, блокада правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка. При первинному дефекті є відхилення електричної осі вліво, а при вторинному - вправо. На рентгенограмах в прямій проекції відзначають розширення меж серця, збільшення другий дуги по лівому контуру серця, посилення легеневого малюнка. При вторинному дефекті виявляють збільшення тільки правого шлуночка, а при первинному - обохшлуночків і лівого передсердя. ЕхоКГ зміна розмірів шлуночків, парадоксальний рух міжпередсердної перегородки, збільшення амплітуди задньої стінки лівого передсердя. Діагноз ставлять на підставі даних катетеризації серця, при якій встановлюють підвищення тиску в правому передсерді, в правому шлуночку і легеневій артерії. Між шлуночком і артерією може бути градієнт, що не перевищує 30 мм рт. ст. Підвищення насичення крові киснем в правих відділах серця і легеневої артерії. Для визначення розмірів дефекту застосовують спеціальні балонні катетери, заповнені контрастною речовиною. Зонд проводять через дефект і по діаметру балона судять про величину дефекту. Напрямок шунта і величину скидання вивчають шляхом введення в ліве і праве передсердя контрасту, і на кінограм визначають послідовність заповнення відділів серця контрастувало кров'ю. Лікування: тільки хірургічне (гіпотермії і АІК). Доступ до дефекту здійснюють шляхом широкого розкриття правого передсердя. При незначних розмірах дефекту його вшивають. Якщо розміри дефекту перевищують 1--2 см, закриття дефекту проводиться за допомогою синтетичної латки. При впадінні легеневих вен в праве передсердя один з країв латки підшивають ні до латерального краю дефекту, а до стінки правого передсердя таким чином, щоб кров з легеневих вен після реконструкції надходила в ліве передсердя. Первинний дефект завжди усувають за допомогою латки. Перед закриттям дефекту обов'язково роблять пластику розщепленої стулки мітрального клапана шляхом ретельного ушивання. Таким шляхом ліквідують мітральнийнедостатність.
5. Класифікація вроджених вад серця. Принципи хірургічної корекції. Вроджені вади серця утворюються внаслідок порушень процесів ембріогенезу серця або затримки його нормального формування в постнатальному періоді. Серед усіх захворювань серця вони зустрічаються в 1-2% випадків Близько 0,3--0,4% всіх дітей народжуються з аномаліями розвитку серця і магістральних судин Існує понад 100 різних видів вроджених вад. Вроджені вади серця умовно можна об'єднати в такі групи: Перша група - пороки з ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ патологічними повідомленнями, які зумовлюють скидання венозної крові в артеріальний русло (справа наліво, первинно-сині). У цю групу входят- тріада, тетрада і пентада Фалло, Артезия тристулкового клапана, зміщення тристулкового клапана в бік правого шлуночка з дефектом міжпередсердної перегородки, транспозиція судин і ін. Друга група - пороки серця з ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ патологічними повідомленнями, які зумовлюють скидання артеріальної крові у венозне русло (зліва направо, первинно-білі) - дефект (незарощення) міжпередсердної перегородки, дефект міжшлуночкової перегородки, відкрита артеріальна протока, аортолегочний свищ, мітральний стеноз з ефектом міжпередсердної перегородки та ін. Третя, група - вроджені вади серця, при яких нару-шення кровообігу викликані звуженням магістральних судин серця ізольований стеноз легеневої артерії, стеноз гирла аорти, коарктація аорти. Принципи лікування - хірургічна корекція. При стенозах - розсічення стулок або пластика клапанів, при дефектах і незеращеніях - ушивання (можна з латками) і перев'язка. Чим раніше операція, тим краще. Операції - радикальні і паліативні.
6. Принципи хірургічної корекції набутих вад мітрального клапана. Види оперативних втручань. Ізольований мітральний стеноз - 44--68% від всіх мітральних вад серця. Лікування: вибір методу лікування мітрального стенозу визначається тяжкістю стану хворих, ступенем порушення гемодинаміки. У кардіохірургії в залежності від стану хворих виділяють п'ять стадій, або класів, розвитку пороку серця. (Клас-сіфікація Нью-Йоркської асоціації кардіологів, 1951--1964,, рр.). I стадія - "безсимптомна", площа клапана 2-2,5 см2 Клі-нічних ознаки захворювання відсутні При аускультації над проекцією клапана вислуховують шум. Хворі цієї стадії операції не підлягають. II стадія - "статичної неспроможності", площа клапана 1,5-2 см2 Порушення при підвищеному фізичному навантаженні Операція запобігає прогресування процесу і дає найкращі результати. III стадія - "прогресуючої неспроможності", площа клапана 1 1,5 см2 Порушення в спокої, наростають при звичайній активності Приєднуються ускладнення: миготлива аритмія, освіту пристінкових і кулястих тромбів в передсерді, артеріальні емболії, фіброз легені. Медикаментозне лікування дає тимчасове полегшення. Операція необхідна. IV стадія "термінальної неспроможності", площа клапана менше 1 см2. Порушення в спокої і при найменшій активності Медикаментозне лікування дає незначний і короткочасний ефект Остання стадія, коли ще можлива операція, але вона ненадовго продовжує життя. V стадія - "необоротна" У хворого є важкі дегенеративні зміни в паренхіматозних органах і в серці Медикаментозне лікування неефективне. Операція протипоказана. При відсутності виражених фіброзних змін стулок і кальциноза мітрального клапана у хворих з синусовим ритмом виконують закриту митральную коміссуротомію. В ускладнених випадках в умовах АІК. При виражених змінах клапана виконують протезування клапана.
Мітральна недостатність. причина у 75% ревматизм. розрізняють чотири ступені регургітації. Лікування: вибір методу лікування мітральноїнедостатності визначається стадією розвитку хвороби (див. Мітральний стеноз). Хворі із захворюванням I стадії хірургічного лікування не підлягають. Операція показана переважно при II і III стадіях. При IV стадії операція погано переноситься хворими і стійкого позитивного ефекту не дає. При V стадії у зв'язку з незворотними змінами в серці і паренхіматозних органах операція протипоказана. При неускладнених формах мітральноїнедостатності, при відсутності вираженого кальцинозу стулок, різких змін подклапанних структур виконують реконструктивну операцію. Клапаносохраняющая операція полягає в звуження фіброзного предсердно-желудочкового (атріовентрикулярного) кільця опорним кільцем, вкороченні хорд, за рахунок чого досягають зіставлення стулок мітрального клапана. При наявності кальцинозу і фіброзу в області клапана показана заміна мітрального клапана протезом. Всі операції при мітральноїнедостатності ви-полняют в умовах штучного кровообігу.
7. Принципи хірургічної корекції набутих вад аортального клапана. Види оперативних втручань. Аортальні пороки серця спостерігаються у 15-20% хворих. Причини: ревматизм, бактеріальний ендокардит, атеросклероз. Розрізняють стеноз аортального клапана, недостатність аортального клапана і комбіновані поразки, коли одночасно є стенозирование і недостатність. Лікування: оперативне лікування аортальних вад проводиться в основному в II і III стадіях розвитку хвороби. При ізольованому стенозі операція показана при градієнті тиску між лівим шлуночком і аортою, що перевищує 30 мм рт. ст. при недостатності - регургітація II ступеня. Операцію проводять в умовах штучного кровообігу. При аортальному стенозі, якщо стулки клапана змінені незначно, можлива клапаносохраняющая операція - поділ зрощених стулок по коміссуру. При звапнінні стулок, аортальнийнедостатності, поєднанні стенозу і недостатності клапана виробляють протезування аортального клапана. В даний час використовують кульові і дискові аортальні штучні клапани серця, біологічні протези з аортальних гомо- і гетероклапанов або клапани, сформовані з перикарда на опорних каркасах. Імплантовані протези повністю усувають наявні порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки і сприяють нормалізації роботи серця, зменшення його розмірів, зникнення алевшіхся до операції порушень. При аортальних вадах нерідко є супутні порушення прохідності коронарних артерій, які загрожують розвитком інфаркту міокарда. Вони підлягають хірургічній корекції, - виробляють одномоментне аортокоронарне аутовенозне шунтування стенозірованних коронарних артерій.